Sesi 3.1D
Simposium Desentralisasi Kesehatan
Berbagai Bukti Mengenai Pelaksanaan Desentralisasi Kesehatan
Waktu: 08.00 – 10.00
Simposium Desentralisasi Kesehatan yang dilaksanakan dan bagian dari Forum Kebijakan Kesehatan Indonesia IV diawali dengan Sesi 3.1D yang membahas “Berbagai Bukti Mengenai Pelaksanaan Desentralisasi Kesehatan” di Moderatori oleh Faozi Kurniawan, SE, Akt, MPH. pada sesi ini disampaikan beberapa hasil penelitian terkait pelaksanaan desentralisasi kesehatan. Sesi pertama yang dibahas adalah mengenai penelitian dengan judul “Penyajian Hasil Sementara Analisa Sumbatan dalam Proses Penganggaran dan Pembiayaan di Provinsi NTT dan Jawa Timur” yang disampaikan secara panel dari peneliti pertama yaitu Dwijo Susilo, SE, MBA, MPH, yang focus pada penelitian tentang “Primary Health Care Financial Expenditure Bottleneck Study (Phc-Febs): Analisys Of Funds Channeling From Central To Local Government“. Studi yang dilakukan adalah mengenai penyaluran dana dari pemerintah pusat ke puskesmas, yang terdiri dari dana BOK, Jamkesmas, jampersal dan dana program. Penelitian yang dilaksanakan ini merupakan penelitian kerjasama antara UGM, Unair dan UNDANA. Latar belakang dari studi adalah adanya sumbatan dan tidak sinkron model pembiayaan kesehatan sampai tingkat pelayanan tingkat dasar (puskesmas).
Tujuan penelitian adalah menganalisis serta evaluasi alur perencanaan dan pendanaan kesehatan untuk pelayanan kesehatan primer dari sisi hulu dan sisi hilir (top-down and bottom-up) serta mengungkap sumbatan-sumbatan dalam sistem antara sumber dana sampai dengan penerima akhir pembiayaan tersebut. (Bottlenecking – waktu, person dan proses). Ruang lingkup penelitian adalah melakukan penelusuran dua aliran dana di dinas kesehatan dan puskesmas, yaitu dari aliran dana dari Pemerintah Pusat yang bersumber pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) dan Aliran dana dari Pemerintah Daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD); Aliran dana Pemerintah Pusat yang ditelusur adalah dana BOK, dana Jampersal/Jamkesmas; Aliran dana Pemerintah Daerah yang akan ditelusur adalah sumber dana pada dokumen anggaran yaitu Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA) yang terdiri dari Dana Alokasi Umum (DAU), Dana Alokasi Khusus (DAK), dan Dana Bagi Hasil (DBH).
Metode penelitian adalah kuantitatif melalui pengumpulan data perencanaan anggaran dan realisasi keuangan dari pusat, provinsi kabupaten dan puskesmas, studi kualitatif melalui DKT tentang proses perencanaan penganggaran dan realisasi keuangan dengan focus utama menjawab pertanyaan penelitian. Area studi di Jatim 4 kabupaten, dan NTT di 4 kabupaten yang terpilih berdasarkan pertimbangan-pertimbangan. Proses pengambilan data dilakukan dengan studi literature perundangan terkait pendanaan dan pembiayaan pelayanan kesehatan dasar puskesmas (UU, PP Permenkes, Permenkes, Permendagri) serta wawancara mendalam dengan informan di kemenkeu, kemenkes, kemendagri dan bappenas.
Berdasarkan sumber pendanaan puskesmas berasal dari pusat (APBN), dana provinsi dan dana pemerintah kota, penyebaran dana dari pusat ke provinsi dan daerah sehingga sampai ke puskesmas melalui beberapa sumber baik dari kemenkes maupun dari kemenkeu. Sementara itu, dana dekonsentrasi P2JK untuk mendanai TP Jamkesmas/BOK serta secretariat jamkesmas Provinsi dan Kabupaten/Kota. Untuk penetapan alokasi dana jamkesmas dan jampersal tahun 2012 disebutkan bahwa Penerima dana penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional dan jaminan persalinan di pelayanan dasar untuk tiap kabupaten/kota tahun anggaran 2012 berpedoman pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 052/MENKES/SK/II/2012, penetapan alokasi dana jamkesmas dan jampersal tahun 2012 dan pencairannya selama 4 tahap. Terjadi hambatan dalam penyaluran dana Jamkesmas dan jampersal pelayanan dasar, yaitu transfer dana jamkesmas dan jampersal setiap tahap dalam satu tahun setelah ada sK Dirjen BUK, Kelengkapan dokumen surat perintah membayar (SPM) sebagai syarat transfer, dana jamkesmas dan jampersal masuk ke rekening daerah, harusnya ke rekening khusus serta proses klaim dan verifikasi di dinas kesehatan kabupaten.
Sesi dilanjutkan dengan pemaparan hasil penelitian yang dilakukan oleh drg. Ernawati, M.Kes dan tim peneliti berjudul “Analisis Sumbatan dalam Proses penganggaran dan Pembiayaan di Provinsi Jawa Timur”. Penelitian yang dilakukan dimulai dari bulan Mei-Agustus 2013. Dalam proses pengumpulan data, beliau menjelaskan ada beberapa hambatan yang terjadi misalnya kebijakan local yang belum mendukung UU no.14/2008 tentan keterbukaan informasi public, hambatan geografis, hambatan waktu dan perbedaan istilah yang digunakan oleh kabupaten. Hasil penelitian menunjukkan adanya kendala dalam perencanaan di puskesmas, terkait kualitas SDM karena proses konsultasi dan koordinasi yang berulang kali (2-3 kali revisi) sampai ke waktu pencairan anggaran, sementara itu di dinas kesehatan kabupaten adalah menu dan anggaran maksimal pada matriks kegiatan telah ditetapkan oleh dinas kesehatan, dan kegiatan yang tidak sesuai dengan menu dinas kesehatan akan dihapus. Sedangkan kendala dalam proses pencairan di puskesmas adalah karena proses verifikasi yang relatif lama serta beban dalam pembuatan SPJ, sedangkan di dinas kesehatan kabupaten kota karena beban proses verifikasi dan lokasi KPKN di luar wilayah. Dampak terhadap pelayanan kesehatan adalah tenaga kesehatan menjadi terpaku kepada urusan administrasi, kegiatan di bulan awal bergeser ke bulan selanjutnya, kegiatan berbiaya besar bergeser dari jadwal, program yang dilakukan di awal tahun merupakan kegiatan yang sifatnya tidak membutuhkan banyak dana dan biasanya indoor, misalnya rapat koordinasi. Diakhir sesi ini, beliau memberikan usulan strategi mengatasi kendala yang ada dengan uang panjar dan hutang kepada pihak ketiga, dana taktis puskesmas dan menunda insentif jasa pelayanan.
Sesi selanjutnya dipaparkan oleh Serlie Littik mengenai “Analisa Sumbatan dalam Proses Penganggaran dan Pembiayaan di Provinsi NTT”. Dalam pemaparannya, dijelaskan mengenai hambatan dalam proses penelitian adalah model pencatatan yang tidak detail dan seragam, kemudian data dipegang oleh individu/unit/bagian yang berbeda, seringnya narasumber tidak bisa ditemui pada waktu yang disepakati serta faktor geografis dan kondisi alam daerah penelitian. Kondisi sementara adalah beberapa komponen data belum diperoleh (khususnya data realisasi keuangan dari kabupaten Sumba Barat Daya), penyebab tingginya mutasi dan format untuk isian data keuangan yang ditinggalkan juga. Realisasi selalu lebih kecil daripada alokasi, khususnya kuartal I (<10%), solusi yang ditawarkan adalah penentuan prioritas masalah oleh DInas Kesehatan, dana talangan (menyisihkan 20-30% dari dana yang telah cair untuk operasional tahap berikutnya). Berdasarkan hasil penelitian ini, diketahui sumbatan berdasarkan level Puskesmas, Dinas Kesehatan dan Pemerintah Daerah Kabupaten. Di level puskesmas, diketahuai adanya keterbatasan baik dari kualitas maupun kuantitas SDM sehingga menyebabkan adanya perangkapan tugas, penentuan prioritas masalah antara dinas kesehatan dengan puskesmas tidak sejalan serta pertanggungjawaban sebelumnya terlambat. Sementara itu, dilevel dinas kesehatan hamper sama yang terjadi di puskesmas, yaitu keterbatasan kualitas dan kuantitas SDM sehingga rangkap tugas dan pertanggung jawabab sebelumnya terlambat. Di level penerintah daerah kabupaten, adanya perubahan birokrasi dan mutasi yang cukup tinggi. Dari hasil penelitian ini, pembicara menyimpulkan bahwa dominasi perencanaan ada pada dinas kesehatan dilakukan berdasarkan ketersediaan/pagu anggaran dari Bappeda dengan memperhatikan data cakupan sebelumnya dan hasil musrenbang. Puskesmas hanya melakukan perencanaan untuk dana BOK, dengan kuota dari pusat.
Pembicara pada sesi ke empat adalah dari Universitas Arizona USA, Priscilla Magrath. Judul penelitian yang dipaparkan adalah mengenai Desentralisasi dan Hak Kesehatan di Kabupaten Sukabumi, Jabar. Latar belakang dari penelitian ini adalah mengenai pentingnya peranan antropologi dalam analisis kebijakan kesehatan karena mempengaruhi efektifitas dan dampak dari kebijakan serta adanya review penelitian sebelumnya terkait desentralisasi. Desentralisasi dari sebuah pendapat bisa dikatakan sebagai perubahan dalam peran pemerintah dan swasta serta masyarakat. Pada pemaparannya, ditegaskan mengenai kekhawatiran dengan desentralisasi, dari beberapa responden penelitian yang ada di dinas kesehatan, diketahui bahwa kekhawatiran terhadap mutasi staf dan kekurangan SDM, serta anggaran tidak seimbang dengan bertanggungjawab, sementara itu responden puskesmas menyatakan bahwa dampak belum sampai ke puskesmas. Selain itu, ditegaskan juga mengenai gaya pemerintahan desentralisasi adalah fleksibilitas supaya perencanaan bisa sesuai dengan kondisi daerah, mendorong kemandirian masyarakat, memecahkan masalah yang muncul, pengakuan bahwa orang masuk dan keluar dari kemiskinan da nada peran kesakitan dalam proses ini.
Pembicara terakhir pada sesi ini menyampaikan mengenai politik anggaran di sector kesehatan. Intinya adalah proses penganggaran merupakan proses yang pelik dan unik serta penuh konflik kepentingan. Konflik rebutan kekuasaan terjadi baik pada saat penentuan pagu indikatif sementara maupun definitive. Actor di DPR menggunakan kekuasaan untuk melakukan perubahan anggaran saat penetapan pagu definitive pada kegiatan yang bersifat fisik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa komitmen pemerintah rendah dalam mentaati peraturan. Kesehatan bukan merupakan main stream yang ada serta pemerintah segera melakukan amandemen terhadap UU No. 36 tentang kesehatan pasal 171 ayat 1 dan 2. Diakhir pemaparannnya, penyaji memberikan rekomendasi terkait hasil penelitiannya adalah dengan melakukan upaya peningkatan kemampuan advokasi, peningkatan kapasitas dalam membuat formula alokasi dan distribusi anggaran serta butuh dukungan kebijakan yang kuat dari pemegang kekuasaan.
Kupang. Ascobat memulai presentasi dengan memberikan beberapa statemen mengenai keterkaitan kesehatan dengan pembangunan ekonomi. Yang pertama adalah statemen normative bahwa kesehatan memiliki kontribusi untuk pembangunan ekonomi. Statemen ini didukung oleh deklarasi hak asasi manusia tahun 1948, konstitusi WHO tahun 1948, laporan pembangunan dunia UNDP tahun 1990 dan 2010, laporan pembangunan dunia yang dikeluarkan Bank Dunia tahun 1993 dan komisi ekonomi dan kesehatan makro WHO tahun 2001. Beberapa statemen bahwa kesehatan merupakan dasar pembangunan ekonomi juga dikeluarkan oleh pakar-pakar dunia seperti Gary Stanley Backer (pemenang hadiah nobel 1992), Prof. Amartya Sen (Profesor Ekonomi di Universitas Harvard dan Nobel Laureate di tahun 1998), Jeffrey Sachs (Pencetus MDGs dari Universitas Harvard), dan Joseph Stiglitz (Universitas Kolombia, pemenang hadiah Nobel tahun 2001).
Kupang – Prof Laksono memulai presentasi dengan menggambarkan dinamika perubahan system sentralisasi dan desentralisasi. Harapan 15 tahun yang lalu dimana kebijakan desentralisasi kesehatan yang melibatkan lembaga pemerintah, masyarakat dan swasta serta faktor-faktor lain berdampak pada perubahan status kesehatan. Nyatanya, 15 tahun desentralisasi tidak berhasil menyeimbangkan fasilitas kesehatan dan sumber daya kesehatan antar provinsi, kabupaten/kota. Sebagai contoh kematian ibu dan bayi serta kasus AIDS tidak mendapatkan manfaat dari kebijakan desentralisasi.
Kupang – Sumarjati membuka pembicaraan dengan mengangkat isu-isu penting yang dikatakan oleh para pembicara sebelumnya terkait dengan pencapaian target MDGs. Menteri Kesehatan mengatakan bahwa semua berhasil, namun Ascobat dan Laksono mengatakan bahwa Indonesia belum berhasil mencapai target MDGs. Pidato Presiden Indonesia mengatakan bahwa Indonesia mendapatkan penghargaan pemberantasan TB padahalTB di kupang masih neglegeted, kasus frambusia juga masih banyak.
Tidak ada daerah yang bebas HIV/AIDS
Pembahasan Afriana berlanjut pada konteks tantangan di layanan kesehatan. Ia menyoroti beberapa hal seperti berikut: stigma dan diskriminasi, rendahnya pengetahun tentang HIV/AIDS dan IMS, missed opportunity: diagnosis, perawatan/terapi dini dan akses dukungan psikososial, terbatasnya akses dan utilisasi layanan, dan logistik dan SDM yang kurang memadai. Menghadapi tantangan tersebut memang tidak mudah, maka dibutuhkan RTl yang tepat, seperti melakukan upaya penurunan stigma dan diskriminasi, melakukan upaya peningkatan pengetahuan, peningkatan akses, penurunan miss opportunity, dan dibentuknya tim mentor klinis di setiap propinsi. Nama lainnya adalah Layanan Komprehensif Berkesinambungan.
Memahami Kebijakan Program Penanggulangan HIV/AIDS
Komisi Penanggulangan AIDS, diharapkan memiliki kemampuan untuk mobilisasi, fasilitasi, koordinasi, kolaborasi sektor yang membutuhkan kebijakan secara spesifik mengatur hal tersebut. KPA/Pokja bersifat sementara sampai kabupaten/kota kuat dan mandiri. Realitas menyatakan sebaliknya. Ada kelemahan hubungan birokrasi/strukutal dengan sektor. Contoh: Siapa leader di KPA? Seharusnya adalah kepala daerah, tetapi ada kepala daerah yang tidak peduli. Hal ini mengindikasi bahwa birokrasi KPA hanya memperkuat kebijakan dan program saja, tetapi mobilisasi dan implementasi masih lemah. Bukan hanya KPA yang salah, tetapi sektor lain juga berperan memperparah realitas penanggulangan HIV/AIDS, karena terjebak hanya sebagai pelaksana. Akibatnya ada kerancuan peran antara KPA dengan sektor lain. Ada juga yang berpikir bahwa masalah HIV/AIDS adalah masalah KPA sehingga, hubungan koordinasi jadi lemah. Demikian juga ada kelemahan dalam hal kapasitas-dana dan ketenagaan-sebagian besar masih bantuan dari donor asing. LSM atau organisasi kemasyarakatan selama ini diharap dapat menjadi pendamping dan memberikan dukungan untuk implementasi kebijakan penanggulangan HIV/AIDS, tetapi sekali lagi realitas membuktikan bahwa cakupan masih terbatas, pendanaan juga masih berasal dari sumber asing, sehingga keberlangsungan hidupnya hanya selama sumber tersebut bersedia mendanainya, dan LSM/organiasi kemasyarakat kurang dilibatkan oleh sektor resmi dari pemerintah dalam perencanaan dan pelaksanaan program.
Narasumber Irwanto, menarik kembali perhatian peserta pada ciri khusus HIV/AIDS, yaitu: penyakit infeksi, termasuk penyakit kronis atau jangka panjang (dan membutuhkan –mungkin- ARV seumur hidupnya), dan penyakit menular. Penyakit ini mempunyai dimensi sosial yang sangat kuat karena menyangkut marginalized population. Siapakah petugas/orang yang mau berbicara tentang masalah seks, pekerja seks, waria, saat ini? Membicarakan hal itu masih sering dianggap tabu dan bukan merupakan topik yang enak di bahas dan di dengar dalam pembicaraan sehari-hari. Hal ini berkaitan dengan tanggapan awal pejabat atau tokoh-tokoh penting. Pertanyaannya adalah: Apakah ketakutan tersebut hanya karena ketidaktahuan? Ataukah karena ada pertimbangan moral lain? Konsekuensi yang dihadapi karena masalah ketakutan ini adalah vakum kepemimpinan dan inisiatif. Padahal, untuk menangani epidemi ini dibutuhkan kepemimpinan sektor yang kuat, perencanaan strategik yang baik, dan investasi yang adekuat. Kembali dibandingkan dengan 25 tahun realitas, KPA masih lemah dalam peran sektoralnya dan belum ada strategi penanggulan menanggapi kronisitas, masih terjadi kerancuan peran dengan sektor lain, dan pengambilan keputusan dan implementasi yang masih sangat tersentral. Invetasi juga masih setengah hat, hanya mencakup 40% dan mudah didikte dengan agenda yang mungkin tidak sesuai kebutuhan karena masih berasal dari donor asing.
Bertolak dari tiga ciri utama HIV/AIDS, cara menyelesaikan masalah yang diajukan Irwanto menjadi lebih mudah. Pertama, perhatikan elemen penting dari kebijakan yaitu menyatukan persepsi bahwa HIV/ADIS merupakan penyakit infeksius. Dengan demikian, maka dasar pengambilan kebijakan adalah evidence. Misal: Siapa yang harus mendapat konseling pada program kondom? Apakah populasi umum atau ada populasi yang lebih spesifik? Jawabannya adalah setiap orang yang menggunakan kondom itulah yang perlu ditangani dengan segera. Juga dibutuhkan cara pandang yang baru terhadap populasi kunci, yaitu memandang mereka dengan respek dan penghargaan pada partipasi mereka. Selain itu, dibutuhkan juga investasi di seluruh level baik primer/pengobatan maupun sekunder untuk pencegahan. Bukan hal yang mudah karena dibutuhkan komitmen yang sangat kuat dari sektor kesehatan di seluruh propinsi.
Tema “Kesiapan Sistem Pelayanan Kesehatan Indonesia dalam Pelaksanaan UHC 2014” disampaikan oleh Prof. dr. Budi Sampurna, SH, DFM., Sp. F(K), Sp. KP
Sekitar 150 juta penduduk dunia mengalami masalah finansial setiap tahunnya, dimana 100 juta orang jatuh miskin karena pembiayaan kesehatan melalui sistem out of pocket. SJSN diperlukan dengan penerapan yang menyeluruh dan tidak terfregmentasi dengan alasan adanya perbedaan dalam ketersediaan fasilitas, kemampuan ekonomi, dan letak geografis. Melalui pengawasan yang baik, diharapkan status kesehatan akan membaik dan proteksi finansial, dimana seluruhnya harus dengan pendistribusian yang merata.
