JKKI – Yogyakarta. Topik penutup pada Forum Nasional JKKI XIII kali ini mengangkat tema Studi Kasus Penanganan Diabaetes Melitus (DM): Social Development dan Implementasi Undang-Undang Kesehatan dalam Konteks Transformasi Kesehatan di Daerah. Moderator yang membawakan sesi ini adalah drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE.
Sebagai Ketua PKMK UGM, Dr. dr. Andreasta Meliala, DPH, M.Kes, MAS membuka sesi penutupan Fornas ini dengan menggambarkan bahwa situasi Diabetes Melitus saat ini sudah sangat mengkhawatirkan, yang berdampak pada prevalensi kasus, komplikasi, kematian, dan anggaran. Penanganan masalah ini memerlukan sebuah gerakan sosial, yang mungkin dipicu oleh pengaruh kebiasaan, mobilitas, dan penilaian individu terhadap kesehatan mereka. Saat ini, dari hasil analisis di Yogyakarta, belum terlihat adanya penggerak yang signifikan, sementara di Balikpapan, telah dimulai berbagai inisiatif gerakan sosial. Muncul pertanyaan tentang bagaimana Daerah Istimewa Yogyakarta/ DIY dapat mengembangkan gerakan sosial serupa untuk mengatasi tantangan ini.
Dr. Supriyati, S.os, M.Kes sebagai narasumber kedua berbagi materi terkait Integrasi Pendekatan Budaya dalam Penanganan Diabetes Melitus, yang mengambil pelajaran dari pengalaman di kampus dan masyarakat lokal. Tema ini menunjukkan pentingnya memasukkan aspek budaya dalam pencegahan dan penanganan Diabetes Melitus (DM). Salah satu tantangan yang dihadapi adalah pola makan yang tidak sehat, terutama di kalangan generasi muda yang sering disebut sebagai generasi boba, yang memiliki risiko tinggi terkena penyakit tidak menular/PTM. Dalam konteks ini, ada beberapa langkah yang dapat diambil, seperti mengubah budaya baru dengan cara yang memungkinkan, seperti denormalisasi pola makan yang tidak sehat. Selain itu, pendekatan lainnya meliputi mendengarkan kebutuhan yang dirasakan oleh masyarakat, memanfaatkan jaringan sosial, mengkampanyekan keberhasilan program, melibatkan pemimpin lokal, dan belajar dari pengalaman masyarakat. Dengan cara ini, program ini dapat berlanjut secara berkelanjutan dengan peningkatan yang terus-menerus dilakukan.
drg. Emma Rahmi Aryani, MM adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta yang menjadi narasumber kedua dalam acara ini. Beliau membahas topik “Peran Pemuda dalam Pergerakan Sosial untuk Pengendalian Diabetes Melitus secara Komprehensif, Sesuai dengan Prinsip Transformasi Kesehatan di Kota Yogyakarta.” Emma juga memaparkan data yang menunjukkan peningkatan angka kasus PTM, khususnya DM, di Kota Yogyakarta dari tahun ke tahun. Prevalensi mencapai 4,9% pada 2018. Oleh karena itu, berbagai pelaku telah terlibat dalam penanganan termasuk pemuda yang memiliki peran penting dalam penanganan permasalahan Diabetes Melitus di Kota Yogyakarta. Mereka terlibat dalam berbagai kegiatan, seperti pelayanan kepada masyarakat, organisasi, kerja sama tim, dan kegiatan yang bertujuan meningkatkan kesadaran sosial. Beberapa kegiatan konkret yang mereka lakukan meliputi posbindu, skrining di sekolah, program kampus sehat, saka bhakti husada, deklarasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) di kalangan pemuda/remaja, serta skrining dalam pentas seni budaya pemuda.
Dr. dr. Mubasysyir Hasanbasri, MA sebagai narasumber ketiga, membahas topik “Memikirikan perubahan Perilaku Konsumsi Gula dalam Komunitas Kampung (Indigenous)” dan isu penting terkaitnya. Isu-isu yang diungkapkan mencakup ketergantungan pada praktik dan pola awam, keberadaan komunitas indigenous di lokasi terisolasi, serta kurangnya pendidikan kesehatan. Selain itu, juga dibahas isu-isu kesehatan yang bersifat spesifik, sosial, dan ekonomi.
Dalam konteks ini, terdapat beberapa strategi yang dapat diimplementasikan untuk mengatasi kebutuhan dan konteks khusus komunitas tersebut. Strategi-strategi ini termasuk integrasi pengetahuan tradisional ke dalam program kesehatan modern untuk mempermudah penerimaan oleh komunitas, pelatihan dan pemberdayaan pemimpin lokal agar menjadi advokat kesehatan di komunitas mereka, pengembangan program edukasi yang sensitif terhadap budaya, bahasa, dan kepercayaan komunitas, serta kemitraan dengan organisasi lokal yang dapat meningkatkan efektivitas program yang bersifat partisipatif.
SESI PEMBAHAS
Pada awal sesi pembahasan, drg. Pembajun Setyaningastutie, M.Kes yang merupakan Kepala Dinas Provinsi DIY, memberikan tanggapannya dengan mengajukan pertanyaan mengenai pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) dalam penanganan Diabetes Melitus (DM) serta dampaknya terhadap klaim. Kasus DM di kota Jogja menunjukkan tingkat yang cukup tinggi, hampir dua kali lipat dari rata-rata nasional. Data dari Riskesdas juga menunjukkan penurunan aktivitas fisik di DIY dari 2013 hingga 2018.
Meskipun telah ada upaya penganganan dan pencegahan PTM di populasi yang sehat dan berisiko, serta upaya pengendalian PTM, penanganan DM masih belum cukup efektif. Beberapa inisiatif telah dijalankan, seperti program Gendhis Manis dan promosi kesehatan dengan pendekatan CERDIK. Selain itu, aplikasi Gendhis Manis juga menyediakan beragam layanan informasi dan edukasi mengenai DM dan gaya hidup sehat. Saat ini, sedang dikembangkan program “One Student One Family” yang melibatkan mahasiswa universitas sebagai pendamping keluarga dalam upaya penanganan DM.
Penanggap kedua adalah dr.. Arida Oetami, M.Kes yang menjabat sebagai Ketua Dewan Litbang DIY. Dalam presentasinya, pihaknya memberikan contoh budaya minum teh manis dan konsumsi makanan manis yang sangat umum di Jogja (panas legi kentel/ Nasgitel). Arida menekankan bahwa budaya-budaya seperti ini sulit untuk dihilangkan meskipun ada kebijakan nasional dan daerah yang berupaya mengatasi masalahnya. Terdapat berbagai tantangan yang dihadapi dalam penanganan masalah budaya ini, termasuk bagaimana cara berbicara dan memberikan edukasi terkait Diabetes Melitus kepada individu yang masih sehat. Komunikasi yang efektif dalam konteks ini menjadi hal yang sangat penting, dan diperlukan kerja sama antara akademisi dan pemerintah untuk menyesuaikan bahasa yang digunakan. Selain itu, Arida menekankan pentingnya penerapan prinsip Pentahelix untuk memperkuat gerakan sosial dalam penanganan diabetes melitus. Ia juga menyoroti perubahan regulasi di beberapa negara terkait pembatasan konsumsi gula dan garam, yang menjadi tantangan tersendiri bagi wilayah seperti Jogja.
Pembahas ketiga adalah Rimawan Pradiptyo, dosen di FEB UGM dan juga inisiator Gerakan Sambatan Jogja/SONJO di Jogja. Rimawan memberikan tanggapannya dengan memfokuskan pada pertanyaan, “Mungkinkah Semua di Gotong-Royongkan? Kompleksitas dalam Membangun Modal Sosial.” Pihaknya memulai dengan mengidentifikasi tiga masalah kunci di Indonesia, yaitu sektor formal, informal, dan aspek kelembagaan. Rimawan menyoroti pentingnya sektor informal, yang secara signifikan menyumbang pada GDP Indonesia, meskipun memiliki risiko tinggi terhadap penyakit tidak menular seperti Diabetes Melitus (DM).
Rimawan mencatat bahwa meskipun dukungan sosial dapat berperan penting dalam penanganan DM, pendekatan ini cenderung kompleks. Orang seringkali kurang memperhatikan risiko DM sampai mereka mengalaminya sendiri. Oleh karena itu, perlu ditemukan cara untuk mengubah perspektif positif dalam mengatasi masalah DM. Pendekatan yang lebih efektif adalah dengan menekankan manfaat pola hidup sehat, seperti olahraga, dan bagaimana hal itu dapat memberikan dampak positif pada kehidupan mereka, alih-alih hanya mengandalkan pendekatan yang menakutkan atau tidak sesuai dengan pemahaman mereka.
Wrap up
Sesi kesimpulan disampaikan oleh Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc, PhD dengan harapan untuk Pengembangan Kebijakan Kesehatan Indonesia Berdasarkan UU Kesehatan 2023 sebagai Knowledge Management. Isu undang-undang kesehatan sangat luas, , antar kementerian, dan lainnya. Bagaimana kita membuat program kesehatan yang lebih spesifik. Ada berbagai penanganan di UU, meski terdapat berbagai undang- undang terkait PTM yang akan disesuaikan. Pelaksanaan undang-undang sendiri melalui tahap panjang, mulai agenda setting, perumusan kebijakan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasu, perubahan kebijakan dan pilihan pada kebijakan diteruskan atau dihentikan. Hal itu dapat dilihat dari dua model pelaksanaan penaganann DM antara Balikpapan dan Yogyakarta yang memiliki perbedaan mencolok terkait budaya, partisipasi masyarakat, kepemimpinan daerah, dan ketersediaan anggaran.
Pelaksanaan undang-undang itu sendiri melibatkan serangkaian tahapan yang panjang, mulai dari pengaturan agenda, perumusan kebijakan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi, hingga kemungkinan perubahan atau penghentian kebijakan. Ini bisa dilihat dalam dua model pelaksanaan penanganan Diabetes Melitus (DM) antara Balikpapan dan Yogyakarta, yang memiliki perbedaan mencolok terkait budaya, partisipasi masyarakat, kepemimpinan daerah, dan ketersediaan anggaran.
Untuk memfasilitasi pertukaran pengetahuan, akan ada sebuah saluran komunikasi melalui website khusus. Ini akan membantu membentuk Community of Practice (CoP), yang merupakan kelompok yang mendalami isu tertentu dan berbagi pengetahuan. CoP ini bersifat transdisipliner, dengan anggotanya berasal dari berbagai disiplin ilmu dan latar belakang yang berbeda, namun saling terkait.
Untuk informasi lebih lanjut, peserta dapat mengakses website khusus yang telah disediakan, terutama untuk permintaan sertifikat yang memiliki SKP, pengembangan CoP, dan pengelolaan pengetahuan lebih lanjut.
Reporter: Faisal Mansur, MPH (Divisi Public Health, PKMK UGM)
Forum Nasional Jaringan Kebijakan Kesehatan Indonesia (JKKI) XII topik 7 dilaksanakan pada Rabu, 27 September 2023 secara hybrid. Pada sesi pembukaan oleh dr. Haryo Bismantara, MPH selaku Peneliti Divisi Manajemen Rumah Sakit PKMK FK-KMK UGM menyampaikan perlunya learning from the past dan present, for the future: Mengkaji Pelaksanaan Sister Hospital dan Konsorsium AHS di Provinsi Papua. Dalam 5 tahun terakhir, setiap tahun Indonesia memiliki 3000 lulusan baru dokter spesialis dengan 800 tambahan kuota penerimaan. Upaya transformasi SDM Kesehatan beroperasi dalam mekanisme Supply demand yang kompleks dengan karakteristik berkesinambungan dan melibatkan banyak stakeholders. Koordinasi peningkatan jumlah kuota pendidikan dokter spesialis dibagi ke dalam 6 wilayah dengan tujuan akhir seluruh provinsi dapat secara mandiri merencanakan, memproduksi, mendistribusikan, dan meretensi dokter spesialis.
Narasumber pertama hari ini adalah dr. Rachmat Andi Hartanto, Sp.BS(K) dari Divisi Bedah Saraf, Departemen Ilmu Bedah FK KMK UGM. Rachmat menyampaikan jumlah spesialis bedah saraf di Indonesia dari 2010-2023 mengalami kenaikan yang sangat signifikan. Masalahnya adalah distribusi dokter spesialis bedah saraf yang tidak tercapai, bukan produksi. UU Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintahan daerah menunjukkan bahwa daerah memiliki kekuatan besar. Permasalahan yang biasa terjadi adalah dokter sudah datang ke daerah tetapi fasilitas belum siap maka banyak dokter yang tidak berkenan mengabdi di daerah secara tetap. Rachmat menjelaskan skema pengembangan pelayanan bedah saraf di daerah yang telah dilakukan divisi bedah saraf FK-KMK UGM dengan pemerintah daerah yaitu dengan merekrut residen putra daerah, bekerja sama dengan pemerintah daerah setempat mendampingi RS tempat asal untuk mengembangkan pembukaan layanan Bedah Saraf. Setelah residen menyelesaikan pendidikannya, akan bekerja di tempat asal dengan sistem pelayanan yang sudah siap.
Narasumber kedua adalah Dr. dr. Sudadi, Sp.An., KNA, KAR dari Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK KMK UGM. Sudadi menyampaikan ada 3 skema Model Konsorsium PPDS di Satu Kewilayahan AHS. Konsorsium Pendidikan dokter spesialis merupakan FK ber-PPDS bekerja sama dengan FK terakreditasi A di wilayahnya untuk meningkatkan jumlah wahana PPDS. Manfaat konsorsium adalah untuk menambah jumlah kuota PPDS, lebih cepat dibanding mendirikan prodi baru (jangka pendek), sekaligus membina FK terakreditasi A untuk mempersiapkan diri membuka program PPDS (jangka panjang). Langkah strategis yang dilaksanakan antara lain penguatan suasana akademik dengan menjadi bagian dalam program khusus pelaksanaan putaran pendidikan peserta PPDS Anestesi FK KMK UGM, percepatan pembuatan naskah akademik sesuai peraturan/standar yang berlaku, percepatan peningkatan level akreditasi Pendidikan Dokter FK Universitas Cendrawasih dan RSUD Jayapura.
Dr. dr. A.A.N. Jaya Kusuma, Sp.OG (K), MARS dari ARSPI menyampaikan bahwa menurut UU Kesehatan Nomor 17 Tahun 2023 pemerintah daerah memiliki tanggung jawab untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di daerah. Pimpinan fasyankes atau kepala daerah harus memenuhi kebutuhan insentif, jaminan keamanan, dan keselamatan kerja dokter. Terlebih pada daerah tertinggal, perbatasan atau daerah bermasalah kesehatan perlu adanya insentif khusus, jaminan keamanan, kenaikan pangkat luar biasa, dan perlindungan dalam menjalankan tugasnya.
Pembahas kedua yaitu Dr. dr. Setyo Widi Nugroho, Sp.BS (K) selaku ketua MKKI menyampaikan bahwa pemerintah pusat dan pemerintah daerah bertanggung jawab dalam produksi dan distribusi tenaga kesehatan. Selama ini tidak ada koordinasi antara Kemenkes dan Kemendikbudristek. Kurikulum yang sekarang diharapkan bisa berjalan dengan baik karena acuan pendidikan kedokteran mengacu pada acuan global. Perlunya pemetaan kebutuhan dan produksi setiap jenis pelayanan, sinergi pendidikan berbasis universitas dan rumah sakit pendidikan, serta AHS yang saat ini bisa menjadi solusi untuk tetap menjaga kualitas SDM.
Pembahas ketiga yaitu dr. Tommy J. Numberi, Sp.BS dari RSUD Jayapura menyampaikan bahwa kondisi sosial politik di Papua yang cukup dinamis. Jika ganti pimpinan maka kebijakan juga akan berubah, hal ini berdampak pada pengembangan RS dan pendidikan. Program seperti yang UGM lakukan bisa dijalankan di Nabire. Namun, ketika ada pergantian pimpinan maka kebijakan akan berubah. Universitas Cendrawasih akan membuka membuat prodi anestesi dan bedah saraf bamun masih terkendala RS Pendidikan yang belum terakreditasi.
Dalam sesi pembukaan Forum Nasional Jaringan Kebijakan Kesehatan Indonesia (JKKI) XII, Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., PhD selaku Ketua JKKI menyampaikan bahwa pembiayaan kesehatan menjadi salah satu tantangan dalam transformasi kesehatan di Indonesia. Menurut Laksono, situasi anggaran pemerintah Indonesia dengan pertumbuhan GDP yang tinggi namun pendapatan perpajakan terus menurun. Di sisi lain, pendanaan swasta belum banyak berperan di tengah pertumbuhan APBN yang semakin tinggi. Pada UU Kesehatan tahun 2009 telah memuat mandatory spending kesehatan dari APBN dan APBD. Namun, ada kesalahpahaman dalam memahami mandatory spending. Kondisi pendanaan kesehatan Indonesia juga masih under spending sehingga perlu memeratakan pendanaan pemerintah dan BPJS Kesehatan. Pendanaan tersebut perlu dikaitkan dengan kinerja. Untuk itu, Rencana Induk Bidang Kesehatan (RIBK) perlu dikembangkan hingga sampai 5 tahun.
Narasumber pertama disampaikan oleh M Faozi Kurniawan, SE. Akt, MPH dari PKMK FK-KMK UGM. Faozi menyatakan terdapat kenaikan APBN dan APBD setiap tahun yang belum berdampak pada outcome kesehatan. UU Kesehatan Nomor 17 Tahun 2023 menjadi peluang untuk mendorong lintas Kementerian/Lembaga untuk melaksanakan sinkronisasi dan koordinasi dalam mencapai kinerja kesehatan. Regulasi ini mengamanatkan agar pemerintah pusat dan daerah dalam mengalokasikan anggaran kesehatan baik dari APBN maupun APBD harus sesuai dengan kebutuhan program nasional yang dituangkan dalam Rencana Induk Bidang Kesehatan dengan memperhatikan penganggaran berbasis kinerja. RIBK ini akan memperjelas arah kebijakan dan strategi di RPJMD dan Renstra Dinas Kesehatan. Selain itu, akan pemerataan pelayanan kesehatan untuk mencapai outcome kesehatan yang diharapkan.
Narasumber kedua disampaikan oleh Indra Yoga, SKM, MKM, Tim Health Account dari Pusat Kebijakan Pembiayaan Kesehatan dan Desentralisasi Kesehatan, Kementerian Kesehatan. Yoga menyatakan Menteri Kesehatan mengarahkan agar meningkatkan kualitas belanja dan kualitas layanan menjadi perhatian. Salah satu faktornya adalah belanja kesehatan yang terus meningkat namun perbaikan capaian kesehatan masih terbatas. Melalui penguatan Transformasi Kesehatan dan dukungan lintas sektor mendorong untuk melakukan transformasi penganggaran dari mandatory spending menjadi penganggaran berbasis kinerja yang disusun dalam Rencana Induk Bidang Kesehatan (RIBK). Ada 4 Prinsip dalam RIBK antara lain 1) Penganggaran berbasis kinerja; 2) penganggaran kolaboratif; 3) penerapan penganggaran jangka menengah; dan 4) sinkronisasi belanja pusat dan daerah. Kedepannya, RIBK akan menjadi acuan lintas sektor dalam perencanaan dan pengalokasian anggaran untuk mencapai target bidang kesehatan.
Narasumber ketiga disampaikan oleh Dr. dr. Dwi Handono. M.Kes selaku Dosen Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK-KMK UGM. Dwi menyampaikan bahwa definisi, tujuan dan kedudukan Rencana Induk Bidang Kesehatan perlu diperjelas. Selain itu, RIBK berpotensi terjadi duplikasi dengan Renstra Kemenkes dan KL dan di level daerah berpotensi terjadi reaksi negatif dari bidang lain. Usulan menu DAU Spesifik grant bidang kesehatan dari Kemenkes dan Kemenkeu berdampak pada prioritas daerah serta kesehatan akan mendominasi RPJMD. Tantangannya, upaya kesehatan yang tidak diprioritaskan serta tidak jelas pendanaannya.
Narasumber ke-4 disampaikan oleh Setiyo Harini, SKM., M.Kes selaku Kepala Bidang Perencanaan Program, Dinas Kesehatan DI Yogyakarta. Setyo menyampaikan fase perencanaan dimulai dari fase tradisional hingga money follow result untuk mencapai efektivitas, efisiensi dan akuntabilitas. Kondisi di daerah, sumber anggaran kesehatan yang bervariasi memiliki keunikan masing-masing sehingga perlu menjadi perhatian dalam penyusunan perencanaan. Berbagai regulasi pendanaan kesehatan menuntut pemerintah daerah untuk adaptif, selektif dan Inovatif. Adanya RIBK membuat daerah menyesuaikan kembali perencanaan penganggarannya yang berdampak juga pada perencanaan tahunan dan jangka menengah OPD di daerah. Di sisi lain, pola pikir RIBK juga sudah sejalan dengan arahan Gubernur DIY untuk menyelaraskan program dan kegiatan dari semua sektor untuk masyarakat yang sehat. 
Pembahas pertama disampaikan oleh Pugo Sambodo, SE. PhD selaku Dosen Fakultas Ekonomi dan Bisnis, Universitas Gadjah Mada. Pugo menyampaikan pentingnya peran swasta dalam RIBK. Terjadinya underspending untuk bidang kesehatan sehingga perlu cara untuk menstimulasi swasta/NGO/BUMN/BUMD bisa lebih banyak berkontribusi. Selain itu, perlu mendorong pertumbuhan fasilitas kesehatan swasta untuk mengurangi kesenjangan layanan kesehatan. Dari sisi performance based budgeting, membutuhkan pemikiran yang matang sebelum diimplementasikan di tengah keterbatasan kapasitas pemerintah daerah.
Pembahas kedua disampaikan oleh Dr. dr. Sutopo Patria Jati, M.M., M.Kes selaku Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Diponegoro. Sutopo menyampaikan RIBK perlu ada sinkronisasi antara pusat dan daerah utamanya sinkronisasi kegiatan prioritas bidang kesehatan dalam RPJMN 2025-2029. Di sisi lain, kebijakan lain yang relevan seperti SPM dan 23 upaya kesehatan dalam UU Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013, serta enam pilar transformasi kesehatan agar dapat dijadikan acuan untuk penyusunan RIBK. Sinkronisasi ini penting untuk menghindari overlapping dalam isi RIBK.
Kegiatan dibuka dengan Pengantar yang disampaikan oleh Sutono, S.Kp., M.Sc., M.Kep selaku Ketua Pokja Bencana FK-KMK UGM. Indonesia dengan beragam jenis potensi bencana yang dimiliki, memacu semua komponen bangsa untuk selalu siap siaga. Kebijakan Tenaga Cadangan Kesehatan (TCK) telah berlangsung selama satu tahun, meski secara mengikat baru tertuang di UU Kesehatan No.17 tahun 2023 yang diresmikan pertengahan tahun ini. Kehadiran kebijakan tersebut sejalan dengan upaya penanggulangan krisis kesehatan di Indonesia. Sutono menyampaikan, dukungan dan upaya peningkatan kapasitas penanggulangan krisis kesehatan terus digalakkan oleh berbagai pihak, termasuk Pokja Bencana FK-KMK UGM yang melakukan pendampingan di daerah, rumah sakit, puskesmas, bahkan komunitas warga. Salah satu bentuk tindak lanjut dari kerja sama di kalangan akademisi adalah pelaksanaan seminar yang bekerja sama dengan Divisi Manajemen Bencana Kesehatan PKMK FK-KMK UGM.
Acara dilanjutkan dengan sesi inti yang dimoderatori oleh Madelina Ariani, SKM., MPH., selaku Ketua Divisi Manajemen Bencana Kesehatan PKMK FK-KMK UGM. Materi pertama, tentang “Progres implementasi kebijakan Tenaga Cadangan Kesehatan dalam Kerangka UU Kesehatan 2023 hingga saat ini” disampaikan oleh Kepala Pusat Krisis Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Dr. Sumarjaya, S.Sos., S.K.M., M.M., Mfp, Cfa. Kebijakan TCK termasuk dalam pilar transformasi sistem ketahanan kesehatan. Setelah berlangsung selama 1 tahun, saat ini telah terdapat 11.724 individu yang tergabung dalam dashboard TCK yang terdiri dari tim dan EMT, tenaga kesehatan dan non nakes. TCK terus dikembangkan, dibina, dan ditingkatkan kapasitasnya agar siap ketika dimobilisasi.
Selanjutnya, disampaikan materi tentang “Integrasi TCK pada Rencana Kontijensi Kesehatan atau Dinkes Disaster Plan” yang diawali oleh Provinsi Papua Barat. Frans Abidondifu, S.KM.,M.Epid menyampaikan bahwa saat ini telah diterbitkan SK tim EMT dan RHA Provinsi, yang menunjukkan bagaimana integrasinya di dalam Renkon atau Dinkes Disaster Plan. Hadirnya kebijakan TCK menurut Frans sangat membantu meningkatkan ketahanan sistem kesehatan daerah. Papua Barat berkomitmen untuk meningkatkan kapasitas TCK di daerahnya. Namun, perlu dikomunikasikan apakah kegiatan simulasi dan pelatihan peningkatan kompetensi menjadi tanggung jawab pemerintah pusat atau daerah.
Daerah Istimewa Yogyakarta melalui Kudiyana, SKM., M.Sc melanjutkan paparan tentang Integrasi Kebijakan TCK dengan Renkon di daerahnya. Berbeda dengan Papua Barat, DIY telah memiliki sistem PSC 119 dan sistem penanggulangan gawat darurat terpadu yang mampu mengkolaborasikan seluruh komponen ambulans, EMT, dan tim RHA di seluruh wilayah. Seperti Papua Barat, selanjutnya DIY merencanakan untuk melakukan gladi/simulasi penanggulangan krisis setelah menyelesaikan inventaris/pemetaan SDM TCK untuk meningkatkan kapasitas TCK.
Lalu Madahan, SKM., MPH dari Provinsi Nusa Tenggara Barat menyampaikan bahwa daerahnya telah memiliki roadmap tangguh bencana yang melibatkan TCK di dalamnya. NTB juga telah memetakan SDM Kesehatan pada kondisi normal dan 
Pembahas topik ini, yakni Apt. Gde Yulian Yogadhita, M.Epid selaku Konsultan Divisi Manajemen Bencana Kesehatan PKMK FK-KMK UGM menyampaikan bahwa belajar dari kejadian Bencana Gempa Bumi Cianjur, terdapat 4 konsep TCK yakni TCK untuk fungsi RHA (
Topik 4 ini dibuka oleh Ni Luh Putu Eka Andayani, SKM., M.Kes. (Kepala Divisi Manajemen RS PKMK FKKMK UGM). Dalam pembukaannya, Putu menyampaikan bahwa Indonesia sudah beranjak dari negara berkembang menjadi negara maju, namun banyak hambatan yang saat ini masih dihadapi. Hambatan tersebut antara lain masih adanya kesenjangan baik infrastruktur, SDM, pendidikan maupun akse kesehatan yang belum merata di berbagai daerah. Permasalahan di atas menjadikan Indonesia kehilangan opportunity cost yang besar. Beranjak dari hal tersebut, Kementerian Kesehatan RI melakukan revisi kebijakan jangka panjang melalui transformasi kesehatan. Transformasi ini tentunya akan berdampak pada ekosistem layanan kesehatan khususnya terkait dengan rujukan. Disisi lain, Undang-undang Nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan yang baru saja disahkan. Dalam forum ini, diharapkan akan muncul masukan dan pemikiran terkait dengan aturan turunan khususnya terkait pada ekosistem rujukan pelayanan kesehatan.
Eniarti, Sp. KJ, M.Sc., MMR. (Direktur RSUP Dr. Sardjito)
Novita Krisnaeni, M.P.H. (Direktur RSUD Sleman)
drg. Yuli Astuti Saripawan, M.Kes (Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan)
Pada sesi tanggapan, dr. Bambang Wibowo, Sp.OG(K), MARS (Ketua PERSI), menyampaikan bahwa UU Nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan masih memerlukan aturan pendukung terutama terkait dengan layanan rujukan. Kebijakan implementasi layanan rujukan saat ini masih berfokus pada input saja (SDM peralatan dan sarana prasarana), ke depan harapannya bisa melakukan pendekatan dalam proses dan outcome-nya. Selain itu, integrasi antara pengembangan layanan dan penetapan tarif perlu untuk segera dilakukan. Hal yang perlu diperhatikan lagi adalah kode etik rujukan, jangan sampai rujukan menjadikan kerugian kepada pasien dan keluarganya.
Pembukaan Fornas JKKI XIII Topik 3 diawali dengan sambutan oleh Shita Listyadewi sebagai Wakil Direktur PKMK FK-KMK UGM. Gambaran terkait rangkaian kegiatan fornas JKKI XIII dapat dicek melalui website berikut 
Pada sesi pertama, dr. Feby Anggraini, MKK, menjelaskan terkait kebijakan integrasi pelayanan kesehatan primer. Latar belakang perlunya pendekatan integrasi layanan kesehatan primer adalah 1) 12 indikator standar pelayanan minimal (SPM) tahun 2020 – 2022 belum ada yang memenuhi target 100%, SPM ini adalah standar layanan yang menjadi tolak ukur keberhasilan pelayanan kesehatan di daerah, 2) berdasarkan pemetaan life cycle, sebagian besar penyakit yang terjadi di Indonesia merupakan penyakit yang dapat dicegah, 3) terjadi perubahan pola penyakit dan 4) beban pembiayaan terbanyak dari penyakit tidak menular. Oleh karena itu, dibutuhkan terobosan baru untuk memperluas jangkauan layanan FKTP di setiap kelompok usia, tidak hanya melalui puskesmas/ klinik saja, namun dipermudah sampai tingkat desa/kelurahan melalui Pustu, Poskesdes, dan Posyandu. Tranformasi akan dilakukan melalui siklus hidup, dengan pendekatan 5 klaster yaitu klaster manajemen, ibu dan anak, usia dewasa dan lansia, penanggulangan penyakit menular dan lintas klaster. Pada 2019 dilaksanakan uji coba ILP di 9 lokus puskesmas dan diharapkan pada 2024 dapat dilakukan scale up ILP secara nasional. Terdapat tujuh poin penting yang dibutuhkan untuk keberhasilan ILP yaitu : adanya regulasi, anggaran untuk pengembangan ILP, pemenuhan SDM, infrastruktur (sarpras dan alkes), implementasi ILP di daerah dilakukan sesuai dengan komitmen pemda/pemkab, monev yang rutin dilakukan, serta digitalisasi agar data PWS dan monev dapat ditelusuri melalui dashboard. Integrasi layanan primer butuh banyak dukungan dan penguatan dari sektor lainnya sehingga dapat menuju Indonesia Sehat.
Pada sesi kedua, Dr. dr. Trihono, M.Sc., memaparkan terkait integrasi pelayanan kesehatan primer dan peran Konsorsium Pelayanan Kesehatan Primer di Indonesia. Terdapat 6 pilar transformasi kesehatan yaitu transformasi layanan primer, layanan rujukan, transformasi sistem ketahanan kesehatan, sistem pembiayaan kesehatan, SDM Kesehatan dan teknologi kesehatan. Dari keenam pilar tersebut, transformasi layanan primer dan digitalisasi kesehatan merupakan pilar yang penting dan memiliki tantangan yang besar pada pelaksanaan transformasi kesehatan. Integrasi pelayanan kesehatan primer berbasis wilayah melibatkan puskesmas, pustu prima dan posyandu dengan pendekatan life cycle. Namun, pelayanan untuk remaja/usia sekolah dan usia produktif kurang berkembang jika berbasis wilayah, sebaiknya layanan untuk remaja, intervensi dilakukan di sekolah melalui UKS/M sedangkan usia produktif perlu dijangkau melalui upaya kesehatan kerja (UKK) ditempat kerja berkolaborasi dengan sektor lain. Posyandu saat ini masih terpecah-pecah yaitu ada posyandu untuk balita, lansia, posbindu PTM dan posyandu remaja, sehingga dengan adanya transformasi layanan kesehatan maka posyandu akan diintegrasikan menjadi 1 agar menjadi efektif dan efisien dimana posyandu akan melayani seluruh siklus hidup. Pilot ILP yang dilaksanakan di 9 Kabupaten membuktikan bisa menangkap “missing service” pelayanan kesehatan di masyarakat. Konsorsium sebagai mitra untuk belajar bersama terkait transformasi pelayanan kesehatan primer. Saat ini dilakukan di 4 kabupaten (Badung, Pidie, Sumbawa Barat dan Garut) dimana melibatkan pemerintah tingkat nasional, daerah, ThinkWell, universitas dan NGO.
Pada sesi ketiga, Sulastri, SKM menyampaikan terkait best practice penerapan integrasi pelayanan Kesehatan primer di Kabupaten Sumbawa Barat (KSB). Sejak tahun 2017, KSB telah menerapkan posyandu keluarga dengan pendekatan pelayanan pada siklus hidup dan telah berkembang menjadi posyandu keluarga gotong royong dalam upaya memberikan pelayanan yang maksimal kepada masyarakat. Fokus transformasi pelayanan kesehatan primer di KSB adalah 100% masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan primer berkualitas, tersedia 9 unit faskes primer dengan fasilitas dan SDM terstandarisasi dan diharapkan 100% wilayah dan kondisi kesehatan penduduk termonitor secara berkala. Pelaksanaan ILP di KSB mendapatkan dukungan kuat oleh pimpinan daerah, dukungan regulasi, dukungan pendanaan, serta dukungan sektor luar (CSR). Beberapa upaya yang telah dilakukan dinkes untuk mempercepat penerapan ILP di KSB yaitu : (1) Pendataan SDM, infrasturktur, sarana prasarana dan alkes di semua puskesmas, (2) Melaksanakan sosialisasi di tingkat kecamatan, (3) Penataan pelayanan ruangan di puskesmas sesuai klister, (4) Melakukan pertemuan dengan puskesmas baik daring maupun luring, (5) Melakukan advokasi dan koordinasi dengan pemerintah desa (melalui puskesmas), (6) Pendampingan ILP ke puskesmas dan posyandu prima, (7) Melakukan kunjungan kaji banding, (8) FGD tindak lanjut ILP, (9) Pelatihan dan peningkatan kapasitas kader posyandu prima dan posyandu keluarga gotong royong, (10) komitmen bersama kepala dinas kesehatan dan kepala puskesmas se-KSB dalam penerapan ILP. Namun dalam pelaksananaya terdapat kendala yang dihadapi dalam penerapan ILP di KSB yaitu masih adanya ego program dan digitalisasi kesehatan.
Pada sesi selanjutnya, Dr. dr. Mubasysyir Hasanbasri, M.A. memberikan tanggapan terkait Pembelajaran Penguatan Sistem Kesehatan Daerah dalam kaitannya untuk Integrasi Pelayanan Kesehatan Primer. Terdapat beberapa isu di daerah dalam hal penerapan ILP yaitu transformasi masih berpusat ke nasional sehingga kurang terlihat peran pemda, tantangan birokrasi masih sangat terlihat terutama dari sistem pelaporan dan efektivitas anggaran, perfomance based minim karena birokrasi program yang masih dominan. Dalam pelaksanaan transformasi layanan kesehatan perlu adanya pola transformasi yang kuat dimana perlu adanya case manager ditingkat desa yang dapat mengukur perfomance based yang berbasis keluarga atau berbasis desa selain berbasis penyakit. Selain itu, upaya transformasi harus jelas sistematika pelaksanaannya sehingga desa/daerah (pimpinan) harus dapat menyelesaikan masalah mereka sendiri bukan diserahkan kepada puskesmas atau tingkat diatasnya dan konsep tenaga kesehatan adalah yang membantu atau mendukung untuk menyelesaikan masalah yang ada.
Pembahas selanjutnya disampaikan oleh Shita Listyadewi tentang peran universitas dalam pilot project terkait integrasi pelayanan kesehatan primer. Adapun peran universitas melalui konsorsium universitas untuk evaluasi IPKP adalah menilai kinerja sistem kesehatan dari kabupaten ke puskesmas sampai tingkat desa (Pustu) dan dusun (Posyandu), melakukan analisis efek pembiayaan kesehatan terhadap kinerja sistem kesehatan, melakukan analisis impelementasi pilot IPKP dan potensi perluasan IPKP serta memberikan rekomendasi kebijakan untuk mendukung keberlanjutan IPKP. Selain itu, universitas berperan aktif dalam diskusi pakar pembahasan RPP dan regulasi pemerintah selanjutnya, di UGM telah mengembangkan platform untuk mendukung implementasi IPKP, knowledge management dan knowledge sharing mengenai ILP yang dapat dijadikan sebagai pembelajaran oleh banyak pihak, memberikan kesempatan bagi mahasiswa pascasarjana untuk terlibat dalam penelitian dan pemantauan ILP di daerah.
Dr. dr. Andreasta Meliala, DPH., M.Kes., MAS selaku Ketua Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK), FK-KMK UGM saat membuka seminar ini, terkait isu obesitas saat ini diperlukan aturan turunan agar Undang-Undang Kesehatan 2023 ini menjadi aturan teknis yang dapat diimplementasikan di lapangan. Salah satunya agar akses pangan dapat diakses oleh semua kalangan. Setelah memiliki UU yang kuat, maka berikutnya adalah bagaimana membuat ekosistem yang baik untuk pencegahan dan pengendalian obesitas dengan menajamkan kontekstualisasi di Indonesia dalam adaptasi strategi dari negara lain.
Alison Feeley, Ph.D selaku Nutrition Specialist Regional Office UNICEF juga menambahkan bahwa banyak sekali tantangan yang harus dihadapi khususnya pada anak dan remaja dalam hal pencegahan dan pengendalian obesitas. Konflik yang muncul adalah fastfood, menyebabkan banyak sekali malnutrisi. Terlebih paparan informasi makanan yang tidak sehat, termasuk di media sosial. Sehingga hak anak-anak untuk mendapat makanan sehat tidak terlalu diperhatikan dan pada akhirnya sangat berisiko mengalami malnutrisi.
Kegiatan seminar di sesi pertama ini dipandu oleh Tri Muhartini, MPA selaku moderator. Narasumber pertama yaitu Dr. dr. Mochamad Abdul Hakam, Sp.PD-FINASIM menyampaikan bahwa adanya keterpaparan dan kerentanan terpadu maka timbul potensial dampak dari Diabetes Melitus, yakni obesitas. Berdasarkan peta persebaran dampak di Kota Semarang, terlihat adanya warna merah yang menunjukkan wilayah yang perlu diwaspadai. Pada paparan pertama ini, ketersediaan data terbaru baik itu mengenai aktivitas fisik maupun konsumsi makanan yang paling banyak dipesan, dapat menciptakan suatu program yang inovatif, antara lain: Program Layanan Warga Semarang Sehat Setiap Waktu (Lawang Sewu) yang ditujukan untuk masyarakat umum dan Pelayanan & Edukasi Kesehatan Terpadu Pelajar (Piterpan). Per 2023, kegiatan tersebut telah dilakukan di 177 kelurahan dan terdapat peningkatan pengetahuan gizi pada pelajar.
Dr. Eva Susanti, S.Kp., M.Kes menyatakan bahwa secara umum, Indonesia memiliki rapor merah terkait kesiapan terhadap pencegahan dan pengendalian obesitas. Untuk itu, Indonesia mencoba mengejar ketertinggalan dengan merevisi target RPJMN dan juga Renstra terkait capaian skrining obesitas dan PTM. Hal serupa juga diintegrasikan dengan enam pilar transformasi kesehatan dengan arah kebijakan yang spesifik sebagai bentuk komitmen pemerintah. Tidak hanya itu, strategi pencegahan dan pengendalian obesitas dibagi menjadi dua yaitu ditujukan kepada populasi sehat berupa promosi kesehatan yang dilakukan di Posyandu maupun Posbindu PTM dan ditujukan kepada populasi dengan obesitas melalui pengendalian faktor risiko PTM terintegrasi yang dapat dilakukan di FKTP.
Digna Niken Purwaningrum, MPH., Ph.D pada sesi ini menyampaikan determinan terjadinya obesitas di Indonesia berdasarkan kerangka siklus kehidupan dan sosio-ekologi. Langkah ke depan yang perlu dilakukan adalah mengintegrasikan dengan transformasi kesehatan pada pilar satu yaitu menangani obesitas sebelum penyakit penyerta muncul, pada pilar keempat yaitu alokasi anggaran BPJS Kesehatan untuk obesitas, pada pilar kelima yaitu melibatkan kontribusi dari psikolog untuk mengatasi secara komprehensif dan pilar keenam yaitu adanya aplikasi atau platform untuk deteksi dini mandiri, monitoring dan promosi kesehatan. Transformasi kesehatan ini diharapkan dapat memberikan informasi yang valid dan reliable yang kemudian dapat diramu menjadi kebiijakan obesitas ke depannya.
Pada sesi kedua, Astrid Citra Padmita, S.KM, M.Sc memimpin jalannya diskusi. Narasumber pertama pada sesi kedua yaitu David Colozza, Ph.D selaku Nutrition Section, UNICEF Indonesia. Strategi pencegahan obesitas yang dapat diadaptasi di Indonesia ini masih memerlukan penilaian secara holistik untuk bisa mendukung lingkungan yang dapat menekan angka obesitas melalui empat aspek yaitu: dukungan kebijakan dan pemerintah terutama kolaborasi lintas sektor dan kapasitas dan kesadaran di level lokal. Kedua yaitu sistem dan pelayanan Kesehatan yang mendorong adanya ketersedian dan kualitas dari program spesifik obesitas. Ketiga yaitu kebijakan gizi spesifik, utamanya yaitu cukai pada makanan berpemanis dan pemberian insentif untuk makanan sehat. Keempat yaitu kebijakan gizi sensitif terkait program perlindungan sosial dan kedaruratan, regulasi terkait aktivitas fisik dan akses minum yang aman.
Narasumber kelima pada seminar ini yaitu Dr. Saipin Chotivichien dari Director of Bureau of Nutrition, Department of Health, Thailand. Program utama di Thailand terkait obesitas yang dapat dijadikan pembelajaran untuk Indonesia terbagi menjadi lima fokus utama yaitu pertama regulasi terkait cukai pada minuman berpemanis dan pembatasan iklan makanan dan minuman yang dapat mempengaruhi perilaku Kesehatan pada anak. Kedua, ketersediaan Healthy Choice pada kantin sehat. Ketiga kampanye nasioanal aktivitas fisik, “Kao-Ta-Jai” yaitu national step challenge. Keempat yaitu kebijakan pelabelan makanan berupa logo pilihan makanan lebih sehat dan kelima adalah intervensi berbasis lokasi misalnya pemberian makanan pada pada 2500 HPK dan kebijakan di lingkungan sekolah berupa Global Standards for Health Promoting School (GSHPS), Sistem Monitoring Pertumbuhan, Program Pemberian Makanan di sekolah dan One School One Health Teacher yang bertanggung jawab atas literasi kesehatan siswa.
Narasumber pertama, dr. Andi Sri Juliarty R. M.Kes selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur menyatakan bahwa penanganan DM di Kota Balikpapan merupakan turunan produk dalam penguatan sistem kesehatan daerah. Secara global, diabetes kasusnya semakin meningkat dan Indonesia menempati peringkat keenam. Diabetes juga biasa disebut Mother of Disease dan diabetes menyebabkan angka harapan hidup seseorang menjadi berkurang sebesar 10-20 tahun. Atas dasar ini, Pemerintah Kota Balikpapan berkolaborasi dan sinergi di setiap pemangku kebijakan untuk mencegah dan mengendalikan DM dengan inovasi BAHIMAT. BAHIMAT adalah sebuah inovasi Balikpapan Hidup Manis Tanpa Gula dengan mengendalikan kasus, sinergi kolaborasi, deteksi dini, serta menjalankan pola hidup dan pola makan sehat.
Narasumber kedua, dr. Lukman Hatta Sunaryo, Sp.PD, Sp.KL, FINASIM selaku Ketua Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) Cabang Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur menyatakan bahwa PERSADIA sebuah perkumpulan kesehatan dalam diabetes melitus yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan masyarakat Indonesia, khususnya para diabetisi melalui upaya promotif, preventif, dan kuratif serta kemandirian para diabetisi agar hidup sehat bersama diabetes. Perkumpulan ini berisi para diabetisi, tenaga kesehatan lain, simpatisan dan para tenaga professional lain terkait pelayanan diabetes untuk bekerja sama untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi para diabetisi. Di sisi lain, PERSADIA juga melakukan penyebaran informasi kepada masyarakat mengenai diabetes, menunjang upaya peningkatan pelayanan kesehatan diabetes, pencegahan, diagnosis dini dan kemandirian para diabetisi. PERSADIA Cabang Kota Balikpapan telah memiliki kegiatan rutin pada hari minggu ketiga setiap bulan dengan melibatkan partisipasi aktif dan mendapat dukungan para mitra yaitu rumah sakit, mall, rumah jabatan walikota dan kantor walikota Balikpapan sebagai tempat kegiatan secara bergantian.
Narasumber ketiga, dr. Bagas Suryo Bintoro, Ph.D selaku Tim Konsultan DM Kota Balikpapan menyatakan bahwa penderita diabetes tipe 2 banyak terjadi di negara berpenghasilan menengah ke bawah dengan penderita dewasa diabetes tipe 2 berjumlah 463 juta penduduk dan 80% diantaranya berasal dari negara berpenghasilan menengah ke bawah. Di sisi lain, persentase populasi diabetes lebih cepat meningkat di negara berpenghasilan menengah ke bawah dan negara berpenghasilan menengah ke bawah sulit untuk memenuhi kualitas perawatan yang diperlukan sehingga peningkatan kualitas layanan kesehatan di negara berpenghasilan menengah ke bawah menjadi prioritas kesehatan global yang mendesak. Saat ini kemajuan media digital dapat memaksimalkan upaya promosi kesehatan yang efektif namun perlu dibarengi dengan penggunaan media tradisional sehingga didapatkan pendekatan promosi kesehatan yang komprehensif.
Terdapat pembahas yang telah hadir pada forum nasional JKKI kali ini yakni pembahas pertama, dr. Esti Widiastuti, MScPH selaku Ketua Tim Kerja DMGM Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular, Kementerian Kesehatan menyampaikan bahwa strategi pengendalian DM yakni akselerasi deteksi dini faktor risiko PTM di Posbindu dan di FKTP, penguatan intervensi modifikasi perilaku berisiko melalui edukasi di Posbindu PTM dan FKTP, peningikatan pencegahan dan deteksi dini komplikasi, peningkatan pemantauan pengobatan dengan pemeriksaan HbA1C dan deteksi dini komplikasi, serta penguatan penatalaksanaan dan pengobatan DM sesuai standar di FKTP/ FKRTL. Oleh karena itu, diabetes dapat dicegah dengan pencegahan pada faktor risiko melalui perubahan perilaku dan gaya hidup. Selain itu, dibutuhkan peran lintas ektor diluar bidang kesehatan untuk mewujudkan masyarakat yang sehat.
Pembahas kedua, dr. Ari Dwi Aryani, MKM, AAK selaku Deputi Direksi Bidang Kesehatan Penjaminan Manfaat, BPJS Kesehatan menyampaikan bahwa tatalaksana DM dalam JKN menggunakan kerangka pelayanan kesehatan dasar dari World Health Organization yakni dalam mendukung tatalaksana DM perlu ada kebijakan dan aksi dari multisektoral, pelayanan kesehatan dalam UHC, pemberdayaan masyarakat, dan kolaborasi antar pemangku kepentingan. Berdasarkan data BPJS dari Januari sampai dengan Juli 2023 mengalami peningkatan setiap bulannya sebesar 7,8 juta kasus DM baik di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama (FKTP) maupun Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) dengan total pembiayaan lebih dari 4,6 triliun rupiah. Sedangkan kasus DM di Kota Balikpapan cenderung meningkat sebesar 55 ribu kasus DM antara bulan Januari hingga Juli 2023 baik di FKTP maupun FKRTL dengan total pembiayaan lebih dari 44,4 miliar rupiah.