Ada berbagai hal yang menarik dari rangkaian sesi di seminar untuk para pembaca di Indonesia. Catatan saat meengikuti berbagai sesi tersebut dapat dilihat di sini.
Menerjemahkan Prioritas ke Praktis, untuk Meningkatkan Efisiensi dan Mutu
Disadari bahwa 20% hingga 40% sumber daya kesehatan dapat hilang karena berbagai sumber inefisiensi. UHC dapat menjadi janji kosong jika tidak diikuti dengan program efisiensi yang baik. Tantangannya adalah bagaimana secara praktis melakukan efisiensi.
Jeanette Vega: Durecit, National Chilean Public Health Insurance Agency (FONASA) menyatakan perlunya meningkatkan mutu perencanaan. Sejak awal perlu melalukan efisiensi dan pemerataan (equity) secara alokatif. Memang dalam perencanaan tidak ada yang pasti, selalu ada keputusan subyektif dari pengambil keputusan. Kedua adalah meningkatkan efisiensi produktivitas dan yang ketiga meningkatkan pemberdayaan masyararakat dan akuntabilitas. Di Chile, dilakukan secara ketat: empowerment citizen dan akutanbilitas sampai melakukan monitoring melalui website di FONASA.
Dsane Sleby Lydia, Direktur Claim, Atoritas Asurasi Kesehatan Nasional Ghana menyatakan di Ghana ada UU asuransi kesehatan yang sudah dua kali diubah. Ghana sangat berhati-hati dalam menggunakan mekanisme pembayaran. Dokter masih dibayar fee for service, sementara itu RS dibayar dengan G-DRG dan kapitasi untuk pelayanan primer. Ghana meletakkan peningkatan efisiensi pada pelayanan kesehatan primer dengan berbagai cara termasuk adanya Community Based Health Planning and Services. Pencapaian sangat menarik yaitu adanya standar pelayanan primer, insentif untuk melakukan pelayanan pencegahan, memberikan pelayanan dasar ke seluruh daerah sulit, sampai ke perbaikan status kesehatan ibu dan bayi.
Chan Sothy: Menteri Muda, Kementerian Keuangan, Kamboja menguraikan bahwa di Kamboja ada program Health Equity Funds (HEFs). Prioritasnya banyak berada pada proses membelanjakan anggaran. HEFs melakukan reformasi di SDM dengan prinsip-prinsip efisiensi, mengurangi waste dan lain-lain. Dengan menggunakan efisiensi, uang yang diperoleh dapat dipakai untuk meningkatkan pelayanan kesehatan termasuk pembelian obat. Hasilnya adalah adanya perbaikan dalam efisiensi alokatif dan efisiensi operasional. Di supply side sangat penting untuk mengurangi out-of pocket spending. Meningkatkan gaji dan lumpsum serta menaikkan insentif di rumah sakit. Dilakukan juga usaha untuk memperbaiki pendidikan dan pelatihan SDM. Dana efisiensi yang diperoleh HEFs kemudian dipakai untuk menambah akses ke daerah rural.
Dalam penutup sesi Joseph Kutzin dari WHO menegaskan bahwa apa yang dilakukan untuk efisiensi harus tidak hanya dalam perencanaan tapi juga ada dalam praktek sehari-hari. Kita 18 tahun yang lalu (dari World Report 1993) telah membahas apa yang disebut sebagai paket yang cost effective. Kita harus belajar dari apa yang sudah baik dan apa yang belum. CEA merupakan hal penting tapi tidak bisa menghubungkan dengan MDGs. Oleh karena itu, perlu tool yang terkait dengan efisiensi.
Apakah Ada Trade Off antara Efisiensi dengan Mutu?
Pertanyaan utama di sesi ini merupakan hal klasik yang selalu timbul dalam usaha efisiensi. Apakah usaha efisiensi ini akan mengurangi mutu ataukah dapat bergendengan tangan? Seorang klinisi, Vikas menyatakan kita harus mendefinisikan quality, situasi dimana sebuah pelayanan kesehatan dapat meningkatkan status kesehatan sesuai dengan current knowledge of medicine. Ini artinya apa yang diharapkan oleh pasien dan klinisi. Tentunya tidak ada konflik antara mutu dan efisiensi. Namun diakui, jika kita lihat jangka panjang semakin bermutu akan semakin banyak dana. Masalahnya kita tidak mempunyai data untuk mengukur mutu.
Winnie Yip (moderator) menyatakan pertanyaan mendasarnya siapa yang akan menyatakan sesuatu itu bermutu? Bagaimana pasien dapat melakukan pengukuran mutu?. Kaosar Afsana menceritakan pengalaman Bangladesh. Mutu merupakan sebuah hal tentang privacy, dignity, jadi tidak hanya medical quality. Pengukuran memang merupakan masalah. Di Bangladesh masalah mutu masih sangat berat, contoh konkrit penggunaan antibiotika secara berlebihan.
Othoo menyatakan yang sangat penting adalah kemauan dari purchaser, apa yang kita maui. Oleh karena itu, kita mulai dengan semangat dan dari nol, mulai juga dari legal aspect. Efek dari inefisiensi yang sangat besar harus diatasi. Berbagai program dapat dikembangkan misal menggunakan clinical audit untuk memperbaiki sistem secara keseluruhan.
Jose Pacheco, Wakil Menteri Keuangan. dari Costa Rica menyatakan bahwa kita harus memperhatikan pembiayaan kesehatan dan governance-nya, dalam 7 dekade kita selalu berpikiran tidak asal potong. Jangan-jangan kita memotong dan hasilnya buruk. Pada tahun 1940: yang penting coverage. Sekarang kita mulai berpikir juga ke indikator lainnya. Pada tahun 1980, kita mulai berbicara ke yang specific group. Kita mulai dengan dengan fokus pada group yang spesifik. Quality of Care sekarang menjadi isu, jadi tidak hanya coverage. Perspektif sejarah sangat penting untuk dilihat, dalam hal ini kembali ke governance. Sistem Askes di Costa Rica adalah full autonomy. Keputusan Menkes dan Menkes sering tidak mempunyai impact ke lembaga asuransi kesehatan. Bagaimana cara untuk melakukan pengawasan ini. Pertanyaannya apa akuntabilitas lembaga asuransi kesehatan?
Cheryl Taylor dari Research and Development: dalam konteks mutu pemberian insentive berarti banyak. Memang tidak langsung begitu saja, insentif mempengaruhi mutu. Banyak hal non teknis yang mempengaruhi. Hal yang jelas antara insentif dan mutu harus berjalan dalam arah yang sama. Di Amerika Serikat, saat ini di Maryland dilakukan pembayaran dengan memasukkan indikator sebagai penentu besar kecilnya pembayaran.
Secara ringkas, ditekankan dalam diskusi sesi ini bahwa memang selama ini cakupan adalah yang pertama kemudian harus disusul dengan mutu pelayanan. Hal ini bukan merupakan sebuah filosofi. Masalah utamanya adalah ketersedian data dan bagaimana standar mutu ditetapkan. Bagaimana kita menentukan mutu? Hal ini terkait dengan governance. Pihak mana yang menentukan indikator dan mengukur derajat mutu sebagai pihak yang menyuarakan suara masyarakat. Perlu dilihat kembali mengenai governance system asuransi kesehatan. Bagaimana caranya agar masyarakat dapat menjadi inti dari pelayanan. Isu mutu juga terkait dengan equity. Seluruh hal ini membutuhkan perubahan budaya. Bagaimana dengan sektor swasta? Berhubungan dengan motif mencari untung tidaklah mudah. Trade off mungkin terjadi di sini.
Beberapa pemikiran yang perlu dibahas terus:
- Harus yakin bahwa tidak ada dikotomi antara mutu dengan efisiensi. Bagaimana caranya agar indikator mutu embedded dalam program efisiensi.
- Efisiensi tidak sama dengan penghematan, tapi lebih mengurangi cost dengan mutu yang lebih baik, atau sama.
- Jika mengurangi biaya perlu dilihat apa yang akan terjadi. Apakah bisa mendapat perolehan efisiensi?
- Pembayaran pemberi pelayanan: bagaimana mekanismenya agar bisa mempengaruhi mutu.
- Definisi mutu, sebaiknya jangan abstrak tapi mempunyai pandangan dari pasien dan dari pelaku pelayanan kesehatan.
Waste di Pelayanan Kesehatan
Sesi interaktif mengenai waste di pelayanan kesehatan dilakukan secara interaktif. Ada Kelompok A dan Kelompok B yang berdebat mengenai perlunya waste dikelola secara serius dalam pelayanan kesehatan. Mark Pearson sebagai penulis buku mengenai waste dengan data dari OECD memaparkan mengenai perlunya waste. Dalam konteks efisiensi, waste tidak dapat disamakan dengan inefisiensi. Di sisi kelompok A yang bertugas untuk mengkritisi penggunaan waste salah satunya adalah saya, Laksono Trisnantoro yang berargumen bahwa pemikiran mengenai waste sebaiknya kontekstual. Untuk daerah-daerah terpencil dan sulit, dengan menggunakan indikator waste yang ada, akan banyak ditemukan. Misal penggunaan IGD yang rendah, karena memang tidak banyak penduduk di sebuah pulau. Akan tetapi IGD-nya harus ada. Hasil akhirnya, tetap waste menjadi hal yang perlu dikembangkan. Dalam konteks yang menganjurkan diskusi dan action untuk mengurangi waste, pada akhir sesion ditekankan bahwa pembiaran masalah ini dapat meyebabkan peningkatan pembelanjaan kesehatan ke titik yang tidak dapat dipertanggungjawabkan. Dalam konteks UHC, jika waste dibiarkan akan menekan fungsi gerakan UHC, dan dapat menjadi janji kosong dan hanya dipermainkan oleh politisi
Efisiensi di RS. Mengapa Perlu?
Takao Toda dari Jepang menyatakan bahwa rumah sakit merupakan komponen penting dalam sektor kesehatan. Sebagian besar pengeluaran, sekitar 70 persen untuk rumah sakit dan sering menjadi sumber inefisiensi atau “waste”. Secara ringkas dapat disebutkan banyak dana yang dapat diefisiensikan di sektor rumah sakit. Jepang menggunakan strategi Kaizen dalam efisiensi RS. Saat ini lebih dari 29 negara dengan 800 RS menggunakan Kaizen.
Anura Jayawickrama, Sekretaris Kementerian Kesehatan Srilanka menyatakan hal serupa bahwa akses ke RS merupakan hal yang sangat penting. Untuk meningkatkan efisien, harus ada latihan manajemen mutu direksi RS, termasuk pendidikan post graduate. Pemahaman mengenai efisiensi RS merupakan sebuah keharusan. Masalah utama saat ini adalah manajemen data yang masih sulit. Sistem informasi manajemen belum berjalan baik. Tantangan lain adalah bagaimana pendukung untuk peralatan biomedik? Hal ini sangat penting untuk meningkatkan patient safety. Tantangan lain adalah penjanminan equity secara geografis. Di Bangladesh, problem populasi yang 160 juta. Sulit sekali, sangat sulit mengenalkan prinsip efisiensi ini. Mutu dan efisiensi belum berjalan dengan baik di Bangladesh.
Prioritas-prioritas Utama
Sesi ini dibuka oleh Ariel Pabloz Mendez yang menyatakan prinsip Money for Health, and Health for Money. Ada berbagai hal prioritas yang perlu dilakukan:
- Banyak kasus yang ada di RS sebenarnya dapat dikerjakan di puskesmas dan tidak membutuhkan spesialis. Sementara itu di beberapa puskesmas/FKTP harus menyediakan yang benar benar untuk emergency.
- Argentina merupakan negara yang sistem kesehatannya multitiers. Social security mencakup 60%. Ada berbagai kebijakan untuk efisiensi. Salah satunya dI Argentina disusun UU mengenai HTA untuk berbagai intervensi medik yang berbasis scientific area, dengan cara ini dapat mengurangi beban pelayanan di RS.
- Kenya mengmbangkan efisiensi dalam Medical Supply and Community. Telah dilakukan perbaikan dalam Supply Chain di Kenya, menggunakan Market Index. Mengapa famasi penting? Hal ini dikarenakan 37% dari total budget kesehatan berada di komponen obat (farmasi). Ada perbaikan yang sangat menonjol di berbagai daerah. Perbaikan sistem manajemen obat dapat menghemat dan meningkatkan mutu pelayanan obat.
- Di Jepang, solidaritas merupakan hal terpenting yang membawa ke UHC. Skemanya adalah asuransi kesehatan, semua harus membayar (pekerja, pemda dan lain-lain harus membayar). Out of Pocket masih 20%, Jepang menggunakan open ended DRG. Masalah utamanya adalah kelangsungan keuangan. Masyarakat semakin tua, teknologi semakin baik, dana semakin meningkat. Jepang harus melakukan promosi kesehatan. Perlu ada pengembangan sistem secara kontinyu dan pengembangan pelayanan primer.
- Chile mengembangkan digital health service dan Information technology. Bagamana mengembangkan kemampuan digital dalam pelayanan, termasuk mengembangkan telemedicine, digital insurance agency, bagaimana servis bisa diakses masyarakat, serta surveillance dan preparedness. Seluruh hal tersebut perlu dihubungkan. Bagaimana semua sistem ini dapat interoperate? Hal ini yang menjadi tantangan.
Mengukur Efisiensi, Transparansi, dan AKuntabilitas
ThwinAye Ayte sebagai moderator memaparkan mengenai penggunaan sumber daya kesehatan yang efektif dan efisien di sector kesehatan membutuhkan proses yang dapat diverifikasi, transparan dan akuntabel agar dapat diketahui para pembayar pajak dan lembaga yang mengawasi manajemen fiskal. Hal ini terkait dengan hubungan antara kementerian keuangan dengan kementerian kesehatan.
Ben Akabueze Dirjen untuk Anggaran Federal Nigeria. Kesehatan merupakan sektor yang sangat penting. Nigeria masih ketinggalan dalam hal kesehatan. Namun yang penting sekali dilihat adalah kemampuan penyerapan. Hal ini yang sulit dan butuh hal yang baik. Informasi apa yang dibutuhkan? Kami mempunyai masalah dalam kekurangan indikator untuk peningkatan performance, juga masalah fleksibilitas.
Christian Herera dari Chile menyatakan terdapat konsep hardpower dan softpower dalam arena internasional. Idenya adalah mengenai data, hardpower. Bagaimana cara menetapkan skor/nilai untuk melihat gap dalam inefisiensi. Bagamana ada kesepakatan berbagai hal di pelayanan primer. The soft power bersifat kurang nyata/kelihatan. Isu yang dibahas lebih kualitatif yang terkait dengan trust. Hal ini terkait antara Ministry of Finance (MoF) dengan Ministry of Health (MoH). Bagaimana softpower ini dipergunakan untuk kepercayaan dan transparansi antara Menkes dan Menkeu.
Didik Kusnaini, Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Setuju dengan Ben dan Harera. Kementerian Keuangan membutuhkan informasi banyak dari Menteri Kesehatan untuk meningkatkan pengeluaran kesehatan. Contoh informasi: apa tujuan strategis dengan indikatornya, pelaksanaan program, dan sebagainya. Juga membutuhkan perencanaan kesehatan untuk mencapai tujuan perencanaan nasional. Berbagai hal tersebut penting karena Indonesia mempunyai berbagai macam kepulauan yang mempunyai banyak variasi biaya, ada yang sangat mahal. Tujuan kementerian kesehatan seolah tidak terbatas sementara itu untuk kementerian keuangan, ada batasnya. Untuk itu, memang kementerian keuangan dan kementerian kesehatan harus duduk bersama untuk mengembangkan pengukuran kinerja. Untuk meningkatkan transparansi dan akuntabilitas. Indonesia menggunakan IT system. Dengan demikian, kementerian keuangan dapat memonitor kegiatan kementerian kesehatan. Akuntabilitas berarti bagaimana ada pelaporan secara regular ke masyarakat. Di samping itu seharusnya ada mitigasi dan hukuman untuk poor performace. Pemerintah harus mempunyai system monitoring. Sistem ini termasuk mekanisme untuk komplain. Pada kata akhirnya, DIdik menyatakan: dalam keterbatasan fiskal kementerian kesehatan dan keuangan harus melakukan pertukaran informasi, mana yang harus diprioritaskan.
Diskusi Floor:
Pada intinya para pembahas dari fllow membahas mengenai hubungan antara kementerian kesehatan dengan kementerian keuangan. Perbedaan parameter sering terjadi dan adanya mistrust. Di samping itu, mengenai masalah data masih terus menjadi tantangan berat. Saat ini kita mempunyai data NHA untuk pengeluaran, namun NHA belum mempunyai pengukuran kinerja. Biasanya jika terdapat masalah keuangan: pengeluaran kesehatan dipotong, atau menggunakan cost-sharing, dan mengurangi efisiensi di sektor kesehatan. Ini untuk cutting, namun kurang informasi detil informasi untuk budgeting masih kurang baik.
Pertanyaan menariknya adalah bagaimana problem sistem informasi dalam penganggaran. OECD mulai mengggunakan Strategic Purchasing. Untuk ke depan tidak perlu menggunakan formula yang canggih namun perlu untuk mengumpulkan informasi dulu. Ini penting untuk ke depannya. Kegiatan tidak perlu terlalu kompleks. Sistem Kesehatan tidak harus seperti Toyota Company dengan statistik canggih dan kompleks. Namun kita bisa mengambil keputusan yang mudah untuk kasus yang low hanging, mudah diambil.
Silahkan klik untuk membaca reportase terkait:
{jcomments on}
TUJUAN
Waktu dan Tempat
PESERTA
JADWAL ACARA
INFORMASI DAN PENDAFTARAN
Kementerian Kesehatan
Allyala K. Nandakumar, Chief Economist, USAID
Masing-masing negara menghadapi masalah kebijakan yang bersifat spesifik untuk kondisi negara tersebut dan meskipun tersedia alat bantu yang bisa digunakan untuk menjawab masalah-masalah tersebut. Banyak negara mencoba mendapatkan padanan intervensi kesehatan yang paling ideal antara alokasi pelayanan primer dan rujukan. Hal ini dipersulit dengan konteks suatu negara yang terus berubah.
Terdapat kesamaan pergerakan baik di negara berpendapatan rendah maupun negara-negara kaya untuk mengawasi tingkat inefisiensi di sektor kesehatan. Akan tetapi sektor ini bersifat sangat dinamis, demikian pula dinamika sumber-sumber inefisiensi. International Monetary Fund (IMF) baru saja menerbitkan laporan dengan tema efisiensi, ‘Achieving More with Less (April 2017) , beberapa hal yang ditampilkan misalnya menghilangkan subsidi BBM, dan pemberian insentif kinerja yang tepat supaya dapat menghasilkan hasil yang diharapkan. Kelompok Bank Dunia memiliki komitmen untuk mengadvokasi kebijakan fiskal yang lebih baik di sektor pembangunan dan tidak hanya sektor kesehatan saja.