Strategi untuk mencegah Fraud dan
Korupsi di Jaminan Kesehatan Nasional

Sesi 1.

Materi pertama terkait 'Mencegah Korupsi Di JKN' oleh Niken Ariati, Fungsional Litbang KPK. Materi ini disampaikan di Jakarta (6/11/2013). Menurut survei PERC Tahun 2010, menempatkan Indonesia di peringkat pertama sebagai negara terkorup dari 16 negara Asia Pasifik yang menjadi tujuan investasi. Korupsi sendiri diterjemahkan dari bahasa Latin yaitu corruptio dari kata kerja corrumpere yang berarti busuk, menyogok. Perbuatan melawan hukum atau menyalahgunakan kewenangan publik yang merugikan negara atau masyarakat. Unsur-Unsur Korupsi sempat disampaikan oleh Bibit Slamet Riyanto tahun 2009, yaitu:

1. Niat melakukan korupsi (desire to act),
2. Kemampuan untuk berbuat korupsi (ability to act),
3. Peluang atau kesempatan untuk melakukan korupsi (opportunity to do corruption),
4. Target atau adanya sasaran untuk dikorupsi (suitable target)

Dampak korupsi menurut survei persepsi masyarakat yang dilakukan KPK tahun 2010 salah satunya: sulitnya memperoleh pelayanan kesehatan. Lalu diikuti hasil, kumpulan modus korupsi yang terjadi di sektor kesehatan yang dikumpulkan KPK yaitu: pungli dari tenaga kesehatan, penyelewengan APBN dan atau APBD, klaim palsu dan penggelapan dana asuransi, penyalahgunaan faskes, kecurangan dana/barang, serta intervensi dalam anggaran, jamkesmas, ASKESKIN.

Modus Korupsi sektor korupsi: Fraud adalah perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan uang atau harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar (BPK, 2012). Unsur Fraud, adanya janji palsu, adanya kesengajaan, dilanggarnya kepercayaan, adanya pihak yang dikorbankan, mengakibatkan kerusakan.

Penyebab korupsi, terpaksa karena keadaan/kebutuhan, memaksa karena keserakahan dan dipaksa karena sistem yang terbangun. Cegah dan Berantas Korupsi, melalui: Pemetaan -> Membangun Program Pencegahan -> Deteksi, pengawasan dan evaluasi serta penindakan.

Julita Hendrartini, M. Kes, AAK dari FK UGM menyampaikan, tiga pelaku utama Fraud, yaitu : pemberi pelayanan kesehatan, peserta/pasien dan pihak asuransi. Prediksi premi BPJS 2014: 38,5 T yang terdiri dari jamkesmas Askes, Jamsostek, TNI Polri, dan sebagian BUMN. Butuh banyak lembaga pengawas, namun jangan sampai overlapping. Jadi, lembaga yang dinilai mampu mengawasi ialah OJK-KPK-BPK-DJSN bisa melakukan pengawasan seputar JKN.

Diskusi:

Prof. Alimin, Dekan FKM Unhas.

Kesehatan tidak bisa mengawasi ahli bedah. Ke depan, harus merekrut dokter ahli yang pensiun dia yang idealis dan bisa mendengar aturan. Biaya yang dikorupsi lebih sedikit dari biaya lelahnya. Tidak ada petunjuk penggunaan uang, hal ini yang sering menjadi tuduhan dokter di daerah. Maka harus jelas.

Deny, Unpad

Selain dokter ada kecenderungan melakukan fraud, saat ini banyak dokter yang under payment. Bisa jadi nampak fraud, penyimpangan dari sistem pada para provider.

Tanggapan:

Julita:

salah satu potensi yaitu review akses data pelayanan Jamkesmas. Klaim banyak yang bebeda antar RS, apakah karena upcodin? Kompensasi dokter yang under payment melalui negosiasi dengan pemerintah. Industri provider kesehatan harus ditangani spesialis yang ahli. Mencegah melalui utilization review-Askes prasayarat untuk manage care. Poin review ini harus dibagi dengan banyak pihak untuk pengawasan. Hanya data yang disetujui yang boleh diakses. Namun, jika data ditutup maka akan sulit. BPJS dan Kemenkes sebagai stakeholder. Untuk Prof. Alimin Siapa sebaiknya? Bagaimana dokter ini? Jejaring yang perlu dibangun.

Niken:

3 bulan terakhir mendalami BPJS. Waktu terus berjalan, tapi kok progress-nya kurang signifikan. Banyka hal yang perlu diperbaiki, PP dan benturan kepentingan yang belum diselesaikan. Ini area siapa? Siapa yang mengawasi? Hanya 700 orang, penyidik hanya 60-70, dan kami tidak punya latar belakang kesehatan. Namun mendapat banyak saran dari para ahli kesehatan termasuk pak Laksono. Merangkul orang yang peduli untuk kepentingan bersama dan untuk RS Daya semua dokter mengeluh INA CBGs. Ada ketidakseimbangan tarif di INA CBGs. Hal ini arus segera diperbaiki. Grade yang bisa dimaafkan adalah by need. KPK hanya masuk dalam wilayah institusi,

Telpon:

Donny-MMR Jogja.

Apa strategi dan antisipasi BPJS dalam akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan bisa merata? Bagaimana dengan di kepulauan? Supaya BPJS bisa dinikmati yang membutuhkan.

Niken:

ada beberapa yang harus diselesaikan di daerah, ternyata banyak yang tidak terpakai misalnya: obat dari DAK di Dinkes Kabupaten Kota. Sehingga Puskesmas tidak menggunakan dana Jamkesmas. Ada aduan yang masuk ke KPK-ada faskes yang tidak terpakai karena listrik tidak support dengan faskes yang canggih. Hal ini kurang tepat dalam perencanaan.

Penanya:

Masukan untuk KPK-jika pelaksanaannya tanpa toleransi maka banyak dokter yang masuk penjara langsung. Di RS banyak yang belum siap karena data yang tidak lengkap, medical record dan IT yang tidak mendukung. Klaim yang salah, dimulai dari pendokumentasian yang salah. Perlu sosialisasi pertama kali sehingga fraud berkurang. Banyak dokter takut terjadi fraud meng-coding upcoding dan terjadi fraud. Maka bisa terjadi corruption by system. Fraud tidak ada niat, namun salah satunya dilakukan dalam waktu lama. Siapa yang mengawasi? Untuk waktu pendek, OJK saya tidak yakin karena tidak ada pengetahuan dokter spesialis. Dalam pemberian antibiotik, peralatan dibutuhkan atau tidak. DJSN juga tidak bisa. Peran universitas, bagaimana cara mencegah fraud untuk Dekan diundang lalu beberapa orang di universitas punya kemampuan mencegah fraud. Mungkin itu akan sustainable melalui pendidikan karena diajarkan dari waktu ke waktu (program universitas).

Noe Mobarak, Kepala Departemen Evaluasi Perencanaan dan Pengawasan PT Askes. Sepertinya dokter jelek, namun banyak di lapangan yang profesional dan komitmen terhadap sumpah hipokratisnya. Biaya pendidikan spesialis masih mahal, seperti apa kebijakan pemerintah dalam hal ini? Biaya kesehatan bukan pendapatan namun Permenkes 269 tentang rekam medis, bisa diakses peserta dengan surat formal. Pada RS tertentu yang tidak tertib nah ini yang rentan terjadi fraud.

Agus MMR

POGI dan IDAI yang paling bisa menilai tindakan itu fraud atau tidak? Dengan jasa yang minim, tuntutan masyarakat besar.

Tanggapan:

Julita, pelayanan kesehatan spesifik jadi standar pelayanannya belum fit termasuk INA CBG's. UU RS pemerintah wajib bekerjama, swasta juga harus bekerjasama. Jangan dihadapkan pada aturan langsung, ini harus direviu dan bisa masuk ranah hukum jika sudah balance.

Niken, INA CBGs belum disosialisasikan dengan baik, direktur-coder dan dokter banyak yang honorer, banyak coding yang salah. Mana klaim yang bermasalah dan dikonsultasikan dengan lembaga pengawas yang ada. Mungkin bisa kerjasama dengan DJSN dan Kemenkes.

Kesimpulan:

1. Kompensasi RS dan dokter untuk kompensasi pendapatan yang rendah.
2. IT belum baik,
3. Data masih susah diakses-BPJS terbuka untuk umum atau tidak. Konsultan yang menawarkan upcoding yang tepat harus independen.
4. Hitam putihnya belum jelas, banyak dokter yang takut fraud dan pasien tidak tertolong. Penanganannya belum bisa tegas, takutnya fraud menjadi bidaya yang sistemik.

Sesi 2

dr. Taufik Hidayat, MM, Dirut PT Askes Indonesia memaparkan tentang Fraud ini merupakan penyakit klasik dan menghilangkan fraud ini akan sangat berat. AS fraud 2-10%, Askes berupaya untuk menanggulangi fraud. Hal ini susah untuk diatasi, bisa dari internal dan oknum tertentu. Bahkan pemakainya dan provider bisa provider juga. Tugas Askes seperti diamanatkan UU No 24 Tahun 2011 Pasal 24 ialah sebagai pengawas. Faktor kunci BPJS: Efisiensi-efektivitas biaya, pelayanan peserta lebih baik dan transparansi akuntabilitas.

Menurut Boynton dkk (2003 : 373) Pengawasan Internal adalah suatu proses yang dilaksanakan oleh dewan direksi, manajemen dan personel lainnya dalam suatu entitas, yang dirancang untuk menyediakan keyakinan yang memadai berkenaan dengan pencapaian tujuan dalam kategori berikut :

1. Keandalan pelaporan keuangan
2. Kepatuhan terhadap hukum dan peraturan yang berlaku
3. Efektivitas dan efisiensi operasi.

Fungsi pengawasan, yaitu: eksplanasi-akuntabilitas-pemeriksaan dan kepatuhan. Karakteristik pengawasan internal yang baik, preemptif, preventif, represif dan detektif. Rancangan pengawasan internal yaitu dalam ranah sistem kerja, eksternal, SDM dan struktur organisasi. Isu strategis pelaksanaan BPJS, lemahnya Perpu, jumlah nakes yang tidak merata, RS dan Puskesmas masih menjadi pendapatan daerah, belum ada lembaga independen untuk audit medis dan besarnya proporsi pembiayaan obat dalam pelayanan kesehatan, Tantangan Program Fraud dan Korupsi di BPJS Kesehatan, yaitu Penggunaan tarif INA CBGs dan masih terdapat perbedaan implementasi Permemkes No 268 tahun 2008 tentang rekam medis. Peran OJK sebagai Pengawas Eksternal BPJS disampaikan oleh Sumarjono, Kepala OJK. Dasar pengawasan OJK yaitu UU BPJS dan UU OJK. OJK memiliki fungsi pengawasan pada: perbankan, pasar modal, asyransi, pensiun dan sektor keuangan lain yang terkait.

Insurance Core Principle (ICP) bertujuan untuk memberikan suatu framework yang dapat diterima secaraglobal untuk pengawasan terhadap sektor perasuransian. ICP nomor 21 mengamanatkan untuk countering fraud in insurance. ICP dikeluarkan oleh International Association of Insurance Supervisor (IAIS).

Prof. Laksono Trisnantoro, Fraud akan bertambah menurut prediksi. Adu cepat antara lembaga pengawas dan pelaku. Apa peran perguruan tinggi (PT) dan bagaimana harus berbuat? Bisa berperan melalui residen (PPDS1) dan fellow (PPDS2). Peran dalam jangka pendek untuk membantu BPJS dan OJK. Peran sebagai tenaga auditor independen bisa dikontrak dalam jangka waktu tertentu. Apakah sevara hukum bisa mengontrak auditor dari PT, berapa biayanya dan bekerja sama dengan tim OJK. Julita, tidak mungkin pengawasan dilakukan satu badan.

Diskusi:

Penanya pertama, dr, Fat, Askes melihat kembali tarif yang ada, karena biaya yang tidak sesuai. Pengawasan terhadap penerapan tarif. Dewan medik tidak bisa sebagai pengawas, namun lebih banyak melihat sisi konsumennya. Sistematika, histpryy of illness, hal ini membutuhkan banyak pihak yang mencermati. Hal ini membutuhkan strategi khusus.

Prof. Alimin, dalam INA CBGs siapa yang menghitung dan bagaimana menghitungnya?

Tanggapan:

Taufik, kenapa bisa ketemu 0,002% nilai yang kecil yang kami laporkan adalah hasil temuan ISBI dan auditor eksternal/GAP dan dikuantifikasi dalam rupiah. Pengalaman di Askes, pengawasan eksternal terhadap RS pemerintah sangat tinggi. Sejak BPK mengawasi klaim, yang diajukan provider dan Askes selisih maka Askes akan mengembalikan syarat apa yang belum lengkap. Jika sudah diajukan dan disetujui sama sesuai dengan haknya. Premi dan tarif yang menentukan pemerintah, kami ingin dilibatkan.

Sumarjono, OJK ingin memahami tugas dari pemerintah terkait pengawasan, sampai dimana? Jika sampai dalam yang kita bahas, maka akan kami lakukan pengawasan tersebut. OJK dapat bekerjasama dengan pihak lain terhadap ranah yang diawasi OJK. OJK belum memahami SDM terkait INA CBGs atau Kemenkes yang akan mengontrolnya?