Reportase Forum Kebijakan JKN Realitas dan Harapan Sumber Pembiayaan Kesehatan Tahun 2022-2030

9 Juni 2021

SESI 1

Dalam Pengantar yang disampaikan oleh M. Faozi Kurniawan terdapat beberapa poin yang bisa diambil, yakni Efek Pandemi terhadap situasi Ekonomi, kemudian Efek Pandemi Covid-19 terhadap kemampuan fiskal dan Pembiayaan kesehatan serta Pembiayaan untuk Resilience Sistem Kesehatan. Semua alokasi anggaran sebagaimana diketahui secara publik, difokuskan ulang terutama untuk penanganan COVID-19.

Mulai dari re-focusing DAK Fisik, Anggaran Transfer Daerah, Dana Insentif Daerah dan Dana Desa. Langkah kebijakan Ekonomi di tengah Pandemi Covid-19 terbagi menjadi dua, yaitu dalam langkah moneter dan fiskal yang tujuannya untuk menangani pandemi serta mitigasi dampak ekonomi. Terdapat fakta bahwa dalam tahun 2020 belanja yang dilakukan negara naik namun penerimaannya turun, ini mengakibatkan beban utang naik dan beban bunga utang juga menjadi naik. Tekanan yang demikian ini menuntut Kementerian/Lembaga untuk mendapatkan sumber dana pendapatan yang paling cepat maka dari itu beban utang menjadi naik.

Dengan ruang fiskal yang saat ini masih sempit, Pemerintah harus berupaya untuk membuat strategi pembiayaan demi ketahanan Sistem Kesehatan. Sejak tahun 2010 pendanaan Publik untuk sektor kesehatan semakin tumbuh, namun beban APBN semakin besar hingga 2019 ditambah dengan adanya Pandemi apakah akan tercapai keseimbangan pendanaan?. Kemudian, bagaimana proyeksi pembiayaan kesehatan pasca Covid-19 nantinya?.

Sesi 2

Diah menyampaikan bahwa masalah pembiayaan kesehatan merupakan salah satu pilar penting dalam 6 building blocks WHO. Alokasi anggaran yang adekuat, terintegrasi, stabil dan berkesinambungan memegang peran yang penting untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan. hal ini tentu membutuhkan upaya yang besar, terlebih setelah melihat data bahwa ada gap antara pengeluaran dan pendapatan negara sehingga ada defisit sekitar 5%. Belajar dari negara lain yang mengalami keadaan yang sama, seperti Jepang, upaya yang dilakukan oleh Pemerintahnya adalah mengatur tarif/harga obat dan berhasil mereduksi defisit hingga 431,5 juta Yen.

Alokasi belanja di sektor kesehatan Indonesia dan porsi APBN adalah sekitar 5,7% atau setara dengan 117 Triliun Rupiah, masih ada tambahan sekitar 50 Triliun Rupiah yang diperuntukkan khusus bagi perlindungan sosial yaitu pembayaran PBI dan subsidi PBPU. Di Jepang, anggaran antara perlindungan sosial dan kesehatan ini digabung sementara di Indonesia dipisah untuk menghindari penghitungan ganda.

Belanja yang diampu oleh APBN masih menjadi porsi yang terbesar, begitu juga dengan belanja kesehatan yang ditanggung oleh Rumah Tangga. Total belanja menurut fungsi lebih banyak dipakai pada upaya kuratif. Dilihat dari skema JKN kuratifnya cukup tinggi, ini cocok diberlakukan bagi BPJS. Untuk belanja promotif dan preventif dari skema pemerintah lebih banyak diampu oleh kabupaten/kota, meskipun begitu secara keseluruhan dana tersebut dari APBN. Ini menunjukkan APBN masih menduduki posisi sebagai tumpuan terbesar untuk pembiayaan kesehatan.

Dapat disimpulkan dari penjelasan bahwa sebagian porsi anggaran kesehatan terserap untuk pelayanan kuratif. Kemudian terdapat potensi duplikasi penghitungan antara anggaran kesehatan di lingkungan K/L transfer anggaran ke daerah. Mekanisme pendanaan yang terfragmentasi dapat menyebabkan pendanaan ganda yang menimbulkan inefisiensi anggaran, dicontohkan pada pemisahan antara pembiayaan untuk perlindungan sosial dan perlindungan kesehatan sebelumnya. Perlu juga dipikirkan bagaimana mekanisme monitoring dan evaluasi belanja kesehatan untuk menilai keefektifan alokasi anggaran dalam mencapai output program kesehatan yang diinginkan?.

Sesi 3

Ascobat memberikan gambaran mengenai bagaimana pembiayaan kesehatan hingga lima tahun kedepan, karena data yang ada masih terlalu dini untuk menilai 10 tahun yang akan datang serta keadaan yang masih terus berubah-ubah. Secara umum klaim rawat inap menghabiskan kurang lebih 15 Triliun Rupiah dan diprediksikan tahun berikutnya masih sama, namun yang perlu diperhatikan bukan hanya itu saja.

Ada satu aspek mengenai dampak PHK yang berdampak pada status kepesertaan BPJS seseorang menjadi PBI. Oleh karena itu pemerintah memerlukan sekitar 12 Triliun Rupiah untuk menanggulangi shifting tersebut. Selain itu ada dana yang tak kalah pentingnya untuk dipersiapkan dan bersifat pencegahan. Dana potensi outbreak, kenaikan Penyakit Menular dan Rebound Penyakit Tidak Menular serta kasus stunting.

Mengapa ini penting, karena melihat salah satu aspek seperti cakupan vaksinasi yang hanya 60% ini berpotensi terjadi outbreak kembali. Begitu juga dengan penyakit-penyakit seperti malaria yang programnya menurun dan pemberi dana untuk program ini akan angkat kaki sehingga perlu ada negosiasi untuk pendanaan kepada Global Fund. Untuk menghadapi PTM kita juga perlu mengotak-atik JKN kembali.

Situasi Pembiayaan yang terjadi saat ini adalah, OOP (Out of Pocket) naik tetapi prosentasenya turun. Situasi ini menunjukkan bahwa masyarakat kita mampu, maka bisa dimanfaatkan dengan cara cost sharing bagi aspek-aspek yang tidak membebani masyarakat tapi masih bisa dilaksanakan. Kemudian untuk konteks anggaran kesehatan pemerintah saat ini yang perlu menjadi fokus adalah pada aspek peranan pemerintah kab/kota yang perlu memikirkan kembali efisiensi anggaran. Anggaran ini amat tepat digunakan untuk promotif dan preventif sehingga perlu mendapatkan perhatian dan refocusing.

Kemudian konteks fiskal pemerintah saat ini ternyata defisit pada tahun 2020 mencapai 6% menurut data yang Ascobat dapatkan. Utang Indonesia telah mencapai 41% PDB dan ini perlu ditanyakan kepada Kemenkeu apakah angka ini masih termasuk aman bagi kondisi fiskal negara?. Kemudian dari sektor pajak yang selama tahun 2020 terkontraksi sebesar 19,7% dibanding tahun 2019.

Keadaan di daerah, yang sama-sama diakui oleh Ascobat dan Diah merupakan dana transfer dari Pemerintah Pusat yang sifatnya sudah tetap dan tidak ada ruang inovasi di dalamnya. Selain itu ada dilema dimana 46% terpakai untuk belanja pegawai yang alasannya terkait dengan dampak politik praktis dalam kegiatan pemilu. Ini menyebabkan makin sempitnya ruang fiskal APBD Daerah. Kegiatan seperti kajian dan studi banding yang dilakukan Pemda disarankan untuk dikurangi untuk upaya efisiensi.

Sering sekali dalam pembicaraan mengenai anggaran ada anggapan terlalu kecil atau lebih rendah dari negara lain ini hal yang kurang dibicarakan. Terutama peruntukannya, untuk apa dana tersebut?. Apabila dirujuk dari muaranya, upaya kesehatan terbagi dua yaitu UKM dan UKP. Sering kali yang diperbaiki adalah kedua hal tersebut hingga melupakan masalah di hulunya yaitu Health Strengthening System. Untuk apa memperbaiki kapitasi dll, tetapi faskes pun tidak ada atau tidak layak dan apakah ini melahirkan keadilan sosial?.

Sistem juga perlu diperkuat dalam hal penanganan Wabah, misalnya dalam surveillans berapa tenaga yang tersedia dan yang dibutuhkan. Kemudian, harapannya Indonesia tidak berpuas diri dengan capaian testing yang mendekati target WHO. Ini disebabkan oleh jumlah testing yang hanya memenuhi capaian hanya ada di Pulau Jawa sementara di daerah lain tidak demikian.

Harapannya Indonesia tidak terlalu euforia seperti yang dilaksanakan oleh India, kemudian memicu perilaku yang tidak memerhatikan kondisi wabah sehingga kasus Covid-19 justru mengalami eskalasi. Perlu ada affirmative policy untuk di daerah dengan memberikan sertifikasi yang sifatnya darurat, sehingga tenaga kesehatan yang non-dokter bisa memberikan layanan testing.

Ascobat juga mengusulkan supaya ada pembagian beban untuk berobat dalam UKP dengan menggunakan skema tiket. Tiket ini dibayar di muka (misalnya) sebesar Rp. 150.000 Rupiah, jika dikalikan dengan jumlah peserta di Rumah Sakit ini bisa meringankan beban pembiayaan kesehatan sebesar 3,8 Triliun Rupiah dalam satu tahun. Meskipun demikian, skema ini ditegaskannya tidak diperuntukkan bagi pasien dengan penyakit kronis dan peserta PBI.

Ascobat berharap sumber pembiayaan ini beragam dengan skema demikian:

Sesi 3

Didik Kusnaini merupakan Direktur Harmonisasi Peraturan Penganggaran Kementerian Keuangan, ia mengaminkan presentasi yang telah disampaikan oleh pembicara. Didik sepakat bahwa apa yang disampaikan oleh pembicara bahwa dana yang banyak belum tentu berbanding lurus dengan kualitas yang akan didapatkan. Dalam pandemi ini penerimaan pajak turun karena kegiatan ekonomi turun sehingga Rupiah di APBN turun, sementara ketika swasta melemah maka satu-satunya yang bisa hidup adalah Pemerintah. Ini disebabkan karena Pemerintah masih bisa upaya mencari pinjaman.

Jumlah anggaran yang disampaikan oleh Diah tadi dibenarkan oleh Didik, bahwa Sebagian besar dikeluarkan untuk sisi kuratif. Ada 3 PR bagi Pemerintah, yaitu mengenai kuantitas SDM, kemudian kualitas SDM serta yang ketiga masalah distribusi SDM Kesehatan. Meskipun keadaan fiskal sedang tidak baik pengembangan SDM tetap harus dilaksanakan dan kita harus lebih bisa memilih prioritas.

Dengan demand dan supply yang tidak seimbang, Didik menyepakati untuk mengembangkan sumber-sumber pendanaan yang lain, dan sharing. Pola pembiayaan pemerintah tetap berjalan, kemudian yang bersumber dari masyarakat perlu dipikirkan coordination of benefitnya, kemudian dari pihak swasta mereka akan selalu menghitung profit dan ini PR bagi pemerintah untuk menarik swasta agar mau berpartisipasi.

Pembahas berikutnya disampaikan oleh Bappenas yang diwakili oleh Dewi Amilla. Dewi sepakat bahwa tidak lagi relevan membahas soal kurangnya anggaran terus menerus. Dilihat dari sisi jumlah meningkat secara keseluruhan, namun revenue negara masih kecil dibanding PDB sehingga kita sulit untuk menaikkan anggaran per kapita.

Masalahnya bukan hanya anggaran Kesehatan tetapi lebih luas lagi yaitu keuangan negara. Kemudian Dewi juga menanggapi mengenai SPM yang ternyata dimaknai membuat ruang fiskal sempit seperti yang dijelaskan oleh Ascobat di awal, hal ini memberi kesan bahwa ini adalah mandate yang unfunded. Perlu dikaji ulang juga mengapa sampai dana transfer ke daerah ini justru lebih banyak digunakan untuk operasional padahal sudah diatur oleh Kementerian Dalam Negeri. Dewi juga sepakat untuk meninjau Kembali dana transfer ke daerah untuk optimasi upaya nasional. Mengenai keikutsertaan swasta dalam reformasi SKN, hal ini perlu juga untuk ditekankan.

Terutama pada pengembangan kontrak pelayanan dengan swasta untuk perluasan cakupan imunisasi dasar lengkap dan pelayanan Kesehatan terutama di daerah yang sulit. Isu lain mengenai upaya promotive preventif yang harus lebih diperjelas potongannya dimana, Bagaimana sebaiknya proporsi anggaran dalam rangka penguatan promotive dan preventif dan spesifik peruntukkannya. Kemudian bagaimana proporsi yang seharusnya dibagi untuk perluasan Antigen IDL dan Vaksinasi Rutin HPV?. Skrining Penyakit PTM juga perlu diperjelas, apakah perlu regulasi khusus? Kemudian apakah perlu alokasi DAK Non Fisik? Mengingat harganya yang cukup mahal. Isu selanjutnya adalah peningkatan literasi Kesehatan melalui KIE.

Pembahas terakhir yaitu Athia Yumna berpendapat bahwa keberlanjutan pembiayaan di sektor Kesehatan itu tidak sekedar untuk JKN tapi juga untuk keseluruhan. Di beberapa diskusi kebijakan yang diselenggarakan SMERU terdapat bahasan-bahasan yang sama, misalnya seperti peningkatan ruang fiskal dan meningkatkan efisiensi. Selain itu bagaimana privat bisa memenuhi ruang kontribusi juga menjadi bahasan SMERU. Athia mengingatkan ada satu aspek yang mungkin belum dibahas secara khusus yaitu sin tax atau pajak dosa dan perlu dijadikan opsi untuk diimplementasikan.

Lebih khusus soal kontribusi swasta, Athia menyoroti mengenai asuransi komersial agar dapat berkolaborasi dalam pembiayaan Kesehatan Bersama BPJS. Meskipun demikian, jalannya tidak mudah karena perbedaan prinsip asuransi komersial yang menganut indemnity dan manage of care. Hal ini yang perlu dipikirkan agar dapat terjadi sinergi. Lalu hal yang diusulkan untuk dibahas adalah prinsip farmako-ekonomi untuk efisiensi, karena terdapat prinsip keadilan. Menutup bahasan, Athia menyimpulkan bahwa banyak bahasan yang telah dibicarakan namun jangan lupa untuk menentukan arah prioritas untuk eksekusi jangka pendek, menengah dan panjang

Link Terkait:

• Kerangka acuan kegiatan
• link video streaming