Seri Webinar “Memahami ‘Sesuatu yang Salah’ dalam Kebijakan Pendanaan Kesehatan di Indonesia: Prospek Revisi UU SJSN Tahun 2004 & UU BPJS Tahun 2011”

PKMK-Yogyakarta. PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan webinar Bagian 2a dari seri “Memahami ‘Sesuatu yang Salah’ dalam Kebijakan Pendanaan Kesehatan di Indonesia” pada Selasa (23/6/2026). Mengangkat tema Fiscal Space di APBN, APBD, dan RIBK, dengan narasumber yaitu Novat Pugo Sambodo, S.E., MIDEC., Ph.D. dari Fakultas Ekonomika dan Bisnis UGM, dan fasilitator oleh Prof. Dr. drg. Julita Hendrartini, M.Kes., AAK. Diskusi berangkat dari satu pertanyaan mendasar: apakah arsitektur pendanaan kesehatan Indonesia saat ini masih cukup kuat menopang keberlanjutan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di tengah tekanan defisit Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan dan perubahan kebijakan fiskal pasca-UU Kesehatan 2023.

1. Pengantar dan Konteks Seri Webinar

Prof. Julita Hendrartini menegaskan bahwa seri webinar ini lahir dari keprihatinan atas stagnasi pendanaan kesehatan di Indonesia. Selama kurang lebih 15 tahun terakhir, total pengeluaran kesehatan relatif bertahan di kisaran 3% dari Produk Domestik Bruto (PDB), sementara sejumlah negara tetangga telah bergerak ke porsi yang lebih tinggi. Pertanyaan inti seri ini bersifat diagnostik: apakah desain kebijakan pendanaan kesehatan yang dibentuk oleh UU SJSN Tahun 2004 dan UU BPJS Tahun 2011 masih memadai untuk menjawab kebutuhan pembiayaan pelayanan kesehatan saat ini.

Setelah Bagian 1 membahas asuransi kesehatan swasta, Bagian 2 difokuskan pada asuransi kesehatan sosial, yakni JKN yang dikelola BPJS Kesehatan sebagai instrumen terbesar perlindungan finansial kesehatan di Indonesia. Prof. Julita menggarisbawahi bahwa prospek revisi UU SJSN dan UU BPJS tidak dapat dibangun hanya dari perspektif kelembagaan BPJS Kesehatan, melainkan harus dipahami melalui keseluruhan arsitektur pendanaan: APBN, APBD, iuran peserta, subsidi Penerima Bantuan Iuran (PBI), belanja layanan, serta kebijakan lintas sektor yang memengaruhi risiko fiskal jangka menengah.

Cakupan Luas, Tetapi Tekanan Finansial Menguat

Prof. Julita memaparkan bahwa secara administratif JKN telah mendekati cakupan semesta. Per 30 November 2025, DJSN mencatat kepesertaan JKN mencapai 283 juta jiwa atau 99,5% penduduk. Namun, peserta aktif baru berada pada 232,89 juta jiwa atau 81,9% penduduk. Kesenjangan ini menandakan bahwa persoalan JKN tidak lagi semata pada ekspansi kepesertaan, melainkan pada keaktifan peserta, ketepatan sasaran subsidi, kepatuhan iuran, kualitas layanan, dan keberlanjutan pembiayaan.

Dari sisi kesehatan keuangan, tekanan terhadap DJS Kesehatan kembali menguat. Hingga 30 November 2025, DJSN mencatat penurunan aset neto DJS Kesehatan sebesar Rp16,35 triliun secara year-to-date. Beban jaminan kesehatan sebesar Rp172,59 triliun telah melampaui pendapatan iuran sebesar Rp159,75 triliun, sehingga rasio klaim mencapai 108,04%. Tren penurunan aset neto dan rasio klaim di atas 100% ini disebut telah berlangsung konsisten sejak 2023.

Isu yang sama kembali menonjol pada 2026. Pemberitaan media nasional menyebutkan BPJS Kesehatan mengalami defisit sekitar Rp2 triliun per bulan: pendapatan iuran sekitar Rp14 triliun per bulan, sedangkan pembayaran klaim manfaat mencapai sekitar Rp16 triliun per bulan. Rasio klaim JKN bahkan dilaporkan menyentuh 111,86% hingga Februari 2026. Meskipun angka-angka ini perlu terus diverifikasi melalui laporan resmi berkala, kondisi tersebut mempertegas bahwa risiko gagal bayar JKN telah menjadi isu kebijakan yang tidak dapat ditunda.

2. Kerangka Isu dan Pertanyaan Kunci

Prof. Julita membingkai defisit JKN bukan sekadar selisih kas antara iuran dan klaim, melainkan gejala sistemik dari desain pendanaan, kapasitas fiskal, pengelolaan risiko, alokasi subsidi, dan efisiensi belanja layanan. Karena itu, diskusi kebijakan tidak boleh berhenti pada pilihan menaikkan iuran atau memberikan suntikan dana jangka pendek, tetapi perlu menilai apakah struktur APBN, APBD, dan kebijakan kesehatan nasional memberi ruang yang cukup untuk menjaga JKN tetap berkelanjutan.

Konteks ini diperberat oleh perubahan kebijakan fiskal pasca-UU Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan. UU tersebut mencabut UU Nomor 36 Tahun 2009 dan memperkenalkan paradigma baru: mandatory spending kesehatan — yang sebelumnya berupa alokasi minimal 5% APBN dan 10% APBD — dihapus, lalu digantikan pendekatan penganggaran berbasis kebutuhan dan program prioritas yang dikaitkan dengan Rencana Induk Bidang Kesehatan (RIBK). RIBK 2025–2029 berbentuk Peraturan Presiden, merupakan turunan RPJMN 2025–2029, dan bertujuan menyelaraskan perencanaan kebijakan kesehatan pusat dan daerah dengan penganggaran berbasis kinerja.

Dari kerangka tersebut, webinar diarahkan untuk menjawab tiga pertanyaan kunci:

1. Seberapa besar ruang fiskal pemerintah pusat dan daerah untuk mendukung JKN?
2. Bagaimana RIBK menjadi instrumen penganggaran berbasis kebutuhan untuk kesehatan?
3. Apa dampak penghapusan mandatory spending terhadap kepastian pembiayaan JKN, terutama bagi kelompok miskin, rentan, dan pekerja informal?

3. Fiscal Space di APBN, APBD, dan RIBK

Novat Pugo Sambodo, S.E., MIDEC., Ph.D. membuka paparan dengan definisi konseptual. Mengutip Heller (2005), ruang fiskal (fiscal space) didefinisikan sebagai keleluasaan anggaran yang memungkinkan pemerintah menyediakan sumber daya untuk tujuan publik tanpa mengganggu kesinambungan fiskal atau solvabilitasnya. Merujuk Tandon dan Cashin (2010), ruang fiskal untuk kesehatan dapat bersumber dari lima jalur: (1) kondisi makroekonomi yang kondusif; (2) reprioritisasi kesehatan dalam anggaran pemerintah; (3) peningkatan sumber daya khusus sektor kesehatan, misalnya dana yang di-earmark; (4) hibah dan bantuan luar negeri untuk kesehatan; serta (5) peningkatan efisiensi belanja kesehatan yang ada.

3.1 Potret Makro: Belanja Kesehatan yang Tertinggal

Pugo menempatkan persoalan dalam potret makro. Dalam RAPBN 2026, belanja negara direncanakan sebesar Rp3.786,49 triliun, namun Transfer ke Daerah dan Dana Desa justru turun menjadi Rp650 triliun dari realisasi sekitar Rp864,06 triliun — sinyal pengetatan ruang fiskal daerah. Pada peringkat belanja Kementerian/Lembaga, Kementerian Kesehatan berada di posisi kelima dengan Rp114 triliun, di bawah Badan Gizi Nasional (Rp268 triliun) dan Kementerian Pertahanan (Rp185 triliun).

Dalam perbandingan antarnegara G20, posisi Indonesia tergolong rendah. Belanja kesehatan terhadap PDB (Current Health Expenditure/PDB) Indonesia hanya 2,7%, jauh di bawah negara maju. Pengeluaran out-of-pocket (OOP) per total belanja kesehatan masih tinggi, yakni 33%, sementara peran asuransi swasta tergolong kecil (4,6%). Data National Health Accounts juga menunjukkan sumber pendanaan utama berasal dari rumah tangga dan APBN, dengan porsi besar terserap di rumah sakit untuk pelayanan kuratif — menegaskan kebutuhan memperkuat pembiayaan publik untuk menurunkan beban finansial masyarakat.

3.2 Kondisi Awal fiscal space APBD untuk Kesehatan

Pak Pugo mengidentifikasi bahwa ruang fiskal APBD untuk kesehatan pada dasarnya sempit dan rentan, dengan lima karakteristik yang menjadi tantangan dalam desentralisasi di Indonesia:

1. Ketidakseimbangan dan ketergantungan. Daerah memikul beban besar penyediaan layanan publik, tetapi kewenangan pemungutan pajaknya sempit dan kapasitas mengumpulkan Pendapatan Asli Daerah (PAD) minim. Akibatnya, daerah bergantung pada dana transfer pusat, membuat ruang fiskal rapuh dan melemahkan akuntabilitas kepala daerah (Van Doorn dkk., 2020; Mahendradhata dkk., 2017). Data DJPK menunjukkan pada 2024 PAD hanya menyumbang 28,9% pendapatan daerah, sementara TKDD mendominasi pada 65,1%.
2. Ruang sempit akibat dominasi belanja mengikat. Dana tersisa di APBD sedikit karena terkuras belanja pegawai/gaji ASN, sehingga membatasi porsi biaya langsung untuk operasional layanan kesehatan riil. Persoalan ini diperburuk desain rumusan Dana Alokasi Umum (DAU) yang secara historis dihitung berdasarkan jumlah pegawai negeri sipil daerah (Gottret & Schieber, 2006; Van Doorn dkk., 2020).
3. Fragmentasi pendanaan dan rendahnya absorptive capacity. Fasilitas kesehatan primer harus memikul beban administratif untuk mengelola dana dari berbagai saluran yang berbeda. Selain terbatas akibat birokrasi rumit dan tata kelola yang lemah, dana kerap gagal terserap karena keterbatasan kapasitas penyerapan (Cashin dkk., 2017; Rokx dkk., 2009).
4. Fiscal gap dan inefisiensi transfer DAK. Formula distribusi transfer yang secara historis lebih mengutamakan keadilan “berbasis wilayah” (by place) ketimbang “berbasis populasi” (by person) menimbulkan disparitas transfer per kapita — daerah urban padat penduduk justru menerima transfer per kapita lebih kecil. Dana Alokasi Khusus (DAK) untuk infrastruktur pun kerap tidak berkorelasi dengan kesiapan fasilitas dan tidak tepat sasaran.
5. Intervensi regulasi baru melalui UU HKPD. Pemerintah pusat merombak struktur melalui UU Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah, yang membatasi belanja pegawai daerah maksimal 30% total APBD dan mewajibkan alokasi minimal 40% total APBD untuk infrastruktur pelayanan publik.

3.3 Tekanan JKN Merambat ke Daerah: Beban PBI Daerah

Pugo menjelaskan bagaimana tekanan struktural nasional pada akhirnya membebani APBD. Defisit struktural DJS Kesehatan berdampak langsung pada daerah melalui kenaikan alokasi APBD untuk subsidi iuran kelompok Pekerja Bukan Penerima Upah yang dikelola pemerintah daerah (PBI APBD/PBPU Pemda). Daerah wajib mendaftarkan dan menanggung iuran masyarakat rentan, padahal kapasitas fiskalnya terbatas. Persoalan diperberat oleh keaktifan peserta: sekitar 36,66 juta peserta JKN berstatus non-aktif akibat proses mutasi, dengan 7,97 juta jiwa di antaranya berasal dari segmen PBPU Pemda. Fleksibilitas fiskal daerah untuk mendanai program kesehatan preventif dan infrastruktur pun kian menyempit.

Beban tersebut juga menjadi tidak efisien akibat inclusion dan exclusion error. Akurasi data kepesertaan yang buruk meningkatkan subsidi salah sasaran; Menteri Kesehatan bahkan menyebut data PBI lintas instansi masih berantakan dan tidak sinkron. Persentase rumah tangga kelompok 20% termiskin penerima PBI-JKN dilaporkan menurun dari 37% (2015) menjadi 32% (2018), menandakan kebocoran ke kelompok menengah-atas. Di Kabupaten Penajam Paser Utara, pemerintah daerah menemukan 4.769 data ganda dan 4.745 data fiktif dalam daftar kepesertaan.

Sebagai contoh kasus mutakhir, Pugo menyoroti krisis di Kabupaten Bekasi pada awal 2026. Karena beban APBD membengkak dan ketidakmampuan melunasi tunggakan iuran BPJS Kesehatan, Pemkab Bekasi terpaksa menonaktifkan 77.000 peserta JKN segmen PBI Daerah sebagai “rem darurat” untuk memverifikasi ulang keakuratan data masyarakat miskin yang benar-benar berhak menerima bantuan.

3.4 SPM sebagai Instrumen Pengikat Belanja Daerah

Pak Pugo memposisikan Standar Pelayanan Minimal (SPM) sebagai instrumen krusial dalam tata kelola pembiayaan kesehatan daerah. Pertama, melalui Permenkes Nomor 6 Tahun 2024, SPM menjadi jaminan konstitusional setiap warga atas layanan dasar sekaligus kewajiban absolut pemerintah daerah, dengan DAU diarahkan untuk mengejar capaian SPM berbasis kinerja. Kedua, penerapan SPM menggeser tata kelola dari orientasi input-based menuju outcome-based, sehingga evaluasi anggaran dinilai dari dampak capaian target layanan. Ketiga, PP Nomor 28 Tahun 2024 memberi legitimasi pengikatan APBD: daerah wajib mengalokasikan anggaran kesehatan untuk kecukupan pemenuhan SPM, dan pemerintah pusat berwenang mengintervensi APBD yang tidak selaras dengan SPM dan rencana induk.

3.5 Pergeseran Paradigma Pasca-UU Kesehatan 2023

Pak Pugo mengontraskan regulasi lama dan baru. Di bawah UU Nomor 36 Tahun 2009, mandatory spending kesehatan (minimal 10% APBD di luar gaji) menjamin ketersediaan dana minimum dan berfungsi sebagai instrumen pengaman pendanaan. Di bawah UU Nomor 17 Tahun 2023, mandatory spending dihapus dan fokus bergeser dari besaran anggaran (input) ke output dan outcome, dengan penekanan pada efisiensi dan belanja berbasis kebutuhan melalui pendekatan perencanaan-penganggaran berbasis kinerja.

Perubahan ini membawa implikasi ganda. Di satu sisi, daerah memperoleh fleksibilitas penganggaran sesuai kebutuhan lokal, dorongan efisiensi dan value for money, serta pergeseran fokus dari penyerapan anggaran menuju capaian layanan. Di sisi lain, muncul risiko: daerah berkapasitas fiskal rendah berpotensi menghadapi tekanan pendanaan lebih besar, ketimpangan kapasitas fiskal dapat memperlebar disparitas layanan antardaerah, dan diperlukan mekanisme koordinasi serta pengawasan yang lebih kuat. Pertanyaan kritis yang diajukan Pak Pugo: jika tidak ada lagi mandatory spending sebagai pengaman fiskal, mekanisme apa yang memastikan kesehatan tetap menjadi prioritas pembangunan daerah?

3.6 RIBK: Menjawab Masalah Governance, Bukan Fiscal Space

Menjawab pertanyaan tersebut, Pak Pugo memposisikan RIBK sebagai instrumen sinkronisasi pusat–daerah. Bukti internasional mendukung arah ini: studi Adjagba dkk. (2025) di Kenya menunjukkan desentralisasi dapat menimbulkan fragmentasi penganggaran sehingga implementasi UHC membutuhkan kombinasi arahan nasional (top-down) dan masukan daerah (bottom-up); sementara Shukla (2018) di Afghanistan menemukan intervensi tata kelola berbasis shared strategic direction, akuntabilitas, dan stewardship meningkatkan kinerja sistem kesehatan di tingkat provinsi. Dalam konteks Indonesia, RIBK diharapkan menjadi shared strategic direction yang menautkan prioritas kesehatan nasional dengan RPJMN → RPJMD → RKPD → APBD hingga target dan outcome kesehatan.

Namun Pugo menegaskan batas RIBK secara tajam: RIBK menjawab masalah governance, bukan masalah fiscal space. RIBK mampu menentukan arah prioritas, menyelaraskan perencanaan pusat-daerah, dan mendorong fokus pada outcome — tetapi RIBK tidak dapat menambah kapasitas fiskal daerah, tidak dapat menutup kesenjangan PAD antardaerah, dan tidak menyediakan sumber pendanaan baru. Dengan demikian, jika arah pembangunan telah ditetapkan melalui RIBK, tetap muncul pertanyaan: bagaimana daerah berruang fiskal terbatas membiayai target-target tersebut?

3.7 Strategi Mobilisasi Pendanaan Inovatif Daerah

Sebagai jawaban, Pugo memaparkan spektrum innovative financing — mulai dari results-based financing, catalytic funding, impact investing, socially responsible investing, hingga kanal perpajakan baru — dan menyaring tiga strategi yang paling relevan bagi daerah:

• Optimalisasi earmarked revenue (Pajak Rokok Daerah & DBH-CHT). Alokasi penerimaan pajak tertentu untuk sektor kesehatan dapat menciptakan sumber pendanaan yang lebih stabil (Ozer & Sparkes, 2022). Studi pendanaan Cancer Registry menunjukkan earmarking pajak rokok mampu mendukung keberlanjutan pendanaan sekaligus memperkuat tujuan kesehatan masyarakat (David dkk., 2017).
• Penguatan kemandirian BLUD (RSUD dan Puskesmas). Fleksibilitas pengelolaan keuangan dan otonomi fasilitas kesehatan diperlukan untuk meningkatkan efisiensi sumber daya dan mendukung strategic purchasing, sehingga kualitas pengelolaan layanan meningkat tanpa sepenuhnya bergantung pada APBD murni (Ravishankar dkk., 2024).
• Pendanaan pelengkap (CSR dan filantropi lokal). Diversifikasi sumber pembiayaan dapat memperluas ruang fiskal kesehatan saat anggaran pemerintah terbatas, namun harus diposisikan sebagai pelengkap, bukan pengganti pembiayaan publik yang berkelanjutan (Brikci, 2024).

Pugo juga mengangkat kemungkinan pembentukan dana abadi daerah untuk kesehatan. Pembelajaran datang dari Kabupaten Bojonegoro yang pada 26 November 2025 mengesahkan Perda Dana Abadi Pendidikan bertarget Rp3 triliun, dengan realisasi tahap pertama Rp500 miliar pada APBD 2026 sebagai antisipasi ketergantungan pada penerimaan migas. Model serupa berpotensi diadaptasi untuk menjamin keberlanjutan pendanaan kesehatan generasi mendatang. Keseluruhan dinamika — keterbatasan ruang fiskal daerah, beban pembiayaan JKN, penghapusan mandatory spending, peran RIBK, dan inovasi pembiayaan — menurut PPugo bermuara pada satu pergeseran arah: dari fiscal space menuju sustainable health financing.

Reporter:
Vini Aristianti