21 Juli 2025

Innovations in the Payment and Delivery of Primary Care

Effects of Integrating Primary Care and Specialist Physician Practices Handout(s) available

Laurence Baker menyatakan dalam pembukannya bahwa studi ini mengeksplorasi dampak integrasi vertikal antara praktik dokter umum (primary care) dan spesialis terhadap efisiensi sistem kesehatan di AS. Studi ini menggunakan data klaim dari data Medicare tahun 2006–2020 dari 181.075 peserta yang dilibatkan, penelitian ini memanfaatkan desain movers yaitu membandingkan perubahan pola penggunaan layanan dan biaya pada peserta yang berpindah wilayah residensi (Hospital Referral Region) sekaligus bertransisi antara praktik pelayanan dasar (primary care/PC) tunggal dan multidisiplin. Peneliti menggunakan metode Difference-in-Differences (DiD) dan event study untuk mengisolasi efek integrasi, dengan mengontrol karakteristik peserta (misal: usia, komorbiditas) dan tren temporal.

Hasil studi ini menunjukkan bahwa praktik multidisiplin (PC+spesialis) terkait dengan pengurangan biaya kesehatan tahunan sebesar 7,2% (±1,8%) dan penurunan pemanfaatan sumber daya secara signifikan dalam utilisasi layanan intensif. Peserta yang bertransisi ke praktik PC-tunggal menunjukkan peningkatan 11,3% pada rawat inap dan 9,6% penggunaan layanan pasca-akut (post-acute care). Namun sebaliknya, pada praktik multidisiplin menghasilkan 14,2% lebih sedikit kunjungan total dan peningkatan 6,5 poin persentase pada indikator pencegahan (Prevention Quality Indicators). Temuan ini konsisten dengan hipotesis yaitu integrasi mengurangi biaya transaksi dan perselisihan antar-spesialis karena adanya rujukan pasien.

Hasil ini juga bahwa menguatkan proposisi bahwa integrasi vertikal antara PC-spesialis berpotensi meningkatkan nilai (value) layanan kesehatan melalui efisiensi alokatif dan teknis. Namun, Baker menyatakan bahwa studi ini mengidentifikasi tantangan endogenisitas yaitu pemilihan praktik setelah perpindahan lokasi praktik, mungkin dipengaruhi faktor non-observabel (misal: preferensi peserta). Baker juga menyatakan bahwa akan ada implikasi kebijakan untuk mengadakan insentif dengan model praktik terintegrasi dalam sistem value-based care. Meskipun membutuhkan pendalaman lebih lanjut mengenai dampak pada pasar dan variasi efektivitas menurut ukuran praktik.

Private Equity Investments in Primary Care and Changes to Medicare Spending and Utilization

Yashaswini Singh menjelaskan bahwa efek akuisisi praktik layanan primer (PC) oleh private equity (PE) terhadap pola utilisasi dan belanja Medicare di AS.Data klaim Medicare Part B tahun 2016–2022 digunakan dan peneliti juga melakukan identifikasi kepemilikan PE melalui PitchBook serta sumber data sekunder lainnya. Penelitian ini menganalisis kurang lebih 2.304 praktik PC yang diakuisisi PE. Desain studi yang digunakan adalan Difference-in-Differences (DiD) diterapkan dengan membandingkan praktik yang diakuisisi PE terhadap kelompok kontrol yang dipadankan (propensity score matching) berdasarkan volume layanan, lokasi, dan karakteristik pasien pra-akuisisi. Model regresi dengan fixed effects dokter dan kuartal digunakan untuk mengisolasi dampak akuisisi.

Hasil studi ini menunjukkan bahwa akuisisi PE meningkatkan belanja Medicare per dokter sebesar 20% (±3,1%), didorong oleh peningkatan utilisasi layanan diagnostik (laboratorium: +24%) dan preventif (skrining: +18%). Setiap dokter menangani 17% lebih banyak pasien unik, namun diikuti fragmentasi perawatan—ditandai kenaikan 5% jumlah dokter umum berbeda dan 8% jumlah spesialis berbeda yang dikunjungi pasien. Meski utilisasi meningkat, tidak ada perbaikan outcome klinis: probabilitas kunjungan IGD (*ED visits*) dan rawat inap (*inpatient admissions*) tetap statis. Peningkatan beban biaya pasien (*out-of-pocket spending*) mencapai 15%.

Studi ini juga menjelaskan bahwa bahwa model bisnis PE yaitu yang berorientasi pada skalabilitas dan efisiensi operasional, berpotensi memicu supply-induced demand tanpa manfaat klinis jangka pendek. Pada akhirnya studi ini menujukkan bahwa terjadi fragmentasi perawatan yang merefleksikan bahwa risiko destabilisasi jejaring perawatan primer terjadi akibat pergantian dokter (physician turnover) dan insentif finansial yang tidak selaras atau tidak terintegrasi dengan baik.

Integrating Virtual Primary Care: Evidence and Learnings from Lower-Middle Income Countries

Divya Srivastava menjelaskan bahwa studi ini menganalisis integrasi layanan kesehatan primer virtual (VPC) di lima negara berpenghasilan menengah-bawah (termasuk Indonesia) selama pandemi COVID-19. Studi ini menggunakan Delphi consensus exerciset dengan pakar kebijakan kesehatan. Beberapa hal teridentifikasi bahwa pertumbuhan VPC yang dipicu pandemi terjadi secara spontan di sektor swasta tanpa kerangka regulasi memadai. Tantangan utama mencakup: (1) absennya standar akreditasi penyedia, (2) kerentanan privasi data pasien, dan (3) kesenjangan digital yang memperparah ketidaksetaraan akses—di Indonesia, 72% pengguna VPC berasal dari kuintil pendapatan tertinggi.

Penelitian ini mengembangkan Standardized Integration Framework berbasis enam pilar yaitu pembiayaan, regulasi, interoperabilitas data, tata kelola privasi, keterlibatan tenaga kesehatan, dan pemerataan akses. Hasil penerapannya menunjukkan bahwa Fragmentasi Regulasi**: 80% negara sampel tidak memiliki payung hukum spesifik untuk kontrak VPC dalam sistem jaminan kesehatan nasional. Fasilitas kesehatan mengalami disparitas infrastruktur, 35% fasilitas kesehatan tingkat primer yang memiliki sistem informasi elektronik yang mendukung interoperabilitas VPC. Namun, risiko kesenjangan terjadi pada subsidi telemedisin terbatas yang mengakibatkan cakupan penduduk pedesaan hanya <15%.

Studi ini menggarisbawahi urgensi koordinasi sektor publik-swasta dalam pengembangan VPC. Rekomendasi kebijakan prioritas meliputi: (1) penyusunan pedoman akreditasi penyedia berbasis bukti, (2) integrasi VPC ke dalam paket manfaat jaminan kesehatan nasional dengan skema pembayaran berorientasi hasil (outcome-based), dan (3) investasi infrastruktur digital di daerah terpencil berbasis public-private partnership. Studi menekankan bahwa keberlanjutan VPC memerlukan pendekatan holistik yang mengatasi determinan sosial kesehatan—khususnya literasi digital dan keterjangkauan.

Unlocking Fiscal Autonomy: The Economic Impact of the BLUD Model on Strengthening Primary Health Care in Decentralized Indonesia

Rooswanti Soeharno menjelaskan studi evaluasi terhadap piloting program dari UNICEF. Studi ini menjelaskan bahwa ada dampak model Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada Puskesmas di Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB), sebagai respons terhadap tantangan desentralisasi kesehatan Indonesia. Studi ini menggunakan pendekatan mixed-methods, dengan menganalisis data kinerja 55 Puskesmas BLUD di Lombok Barat dan Lombok Timur tahun 2021–2023. Analisis datanya yaitu dengan membandingkan indikator pra-pasca intervensi UNICEF dan setelah terjadi intervensi. Intervensi mencakup yaitu (1) penguatan kapasitas tata kelola keuangan fiskal otonom, (2) pelatihan manajemen berbasis kinerja, dan (3) integrasi sistem informasi kesehatan (Satusehat). Kerangka evaluasi mengadopsi instrumen WHO-UNICEF PHCPI yang dimodifikasi.

Hasil implementasi BLUD meningkatkan kapasitas fiskal dan kinerja layanan primer secara signifikan yaitu pertama terkait aspek keuangan. Puskemas yang mendapatkan alokasi APBD kesehatan mengalami peningkatan 8,1% di Lombok Barat dan 138% di Lombok Timur. Puskesmas juga mendapatkan pendapatan BLUD rata-rata Rp3 miliar/tahun. Kedua, kapasitas layanan, menunjukkan skor tata kelola yang mengalami kenaikan sebesar 35,1% dari 2,39 menjadi 3,23 poin. Hal ini menunjukkan bahwa rekrutmen 42 tenaga dokter kontrak untuk memenuhi rasio BPJS (1:5.000 penduduk) dapat memberikan dampak pelayanan dan kenaikan pemanfaatan puskesmas. Ketiga, untuk outcome kesehatan menunjukkan kepuasan pengguna layanan yang melonjak 25,1%, cakupan pengobatan TB juga meningkat 48,7%, dan life expectancy juga mengalami kenaikan sebesar 4,5 tahun.

Sebagai penutup, penelitian ini mungkin efektif, namun studi mengidentifikasi kendala sistematis yaitu adanya fragmentasi dalam sistem informasi kesehatan, regulasi pendukung terbatas, dan disparitas kapasitas SDM antarwilayah seperti Papua hanya 25% Puskesmas memenuhi standar tenaga kesehatan. Untuk itu dalam skala nasional dengan model BLUD perlu mengembangkan dashboard kinerja daerah yang terintegrasi, dan perlunya pelatihan digital untuk pemerataan kapasitas manajerial.

Accounting for Morbidity in Capitation Payments: A Person-Based Model for Primary Medical Care in England

Laura Anselmi dalam studinya, peneliti mengembangkan model pembayaran kapitas berbasis morbiditas untuk layanan medis primer di Inggris. Hal ini bertujuan untuk menanggapi kelemahan formula Carr-Hill yang berlaku yang hanya mempertimbangkan usia, gender, dan deprivasi area. Data yang digunakan adalah data pseudonymised 12,6 juta pasien dari Clinical Practice Research Datalink Aurum (CPRD Aurum). Studi ini menganalisis beban kerja riil praktik umum melalui biaya konsultasi (dokter, perawat, asisten) dan frekuensi kunjungan tahun 2018–2019. Pendekatan dengan model regresi multivariat digunakan untuk menghitung workload weights dengan memasukkan tiga lapis variabel. Tiga lapis ini yaitu karakteristik demografis (usia, etnisitas, deprivasi indeks Index of Multiple Deprivation/IMD), dan diagnosa morbiditas (20 kondisi kronis Quality and Outcomes Framework/QOF, 152 kode ICD-10 rawat inap, 209 kondisi Caliber), serta practice fixed-effects untuk mengontrol variasi praktik.

Hasil studi ini menjelaskan bahwa morbiditas sebesar 50% merupakan disparitas beban kerja terkait usia dan deprivasi. Pasien lanjut usia (>65 tahun) pada area yang sangat termarjinalkan (kuintil IMD 1) membutuhkan biaya 40% lebih tinggi (£154 vs £110 rerata nasional).

Implementasi model ini mengoreksi ketimpangan sistemik yaitu alokasi kapitas baru yang meningkatkan pembiayaan ke praktik pada area deprivasi tinggi sebesar £607,5 juta/tahun (+10,24%) dengan menyetarakan biaya per pasien miskin (£90,94) dengan masyarakat mampu (£80,84). Pendekatan ini mengakui beban kompleks passien komorbid dan deprivasi struktural terutama relevan untuk populasi aging society. Keterbatasan mencakup potensi unmet needs yang belum terekam dalam data diagnosis.

Reporter
M Faozi Kurniawan (PKMK UGM)