Satellite Session R.1.44

Improving Recommendation for Policies and Practices to Strengthen People-Centered Health System: Is The State of Evidence Sufficient?

Sesi ini bertujuan untuk me-review standar bukti dalam program keluarga berencana dan bagaimana bukti serta pengetahuan disintesa untuk menginformasikan rekomendasi bagi perubahan kebijakan dan implementasi yang terpusat pada kebutuhan pengguna. Sesi yang dimoderatori oleh Laura Reichenbach dari Population Council ini didesain untuk menjadi sesi yang interaktif, dengan menyediakan waktu yang cukup untuk terjadinya diskusi antara peserta dengan para narasumber maupun antar-peserta. Diharapkan peserta dapat

1. memilih dan mengkampanyekan adopsi kebijakan dan prakteknya yang berbasis pada bukti,
2. mempertemukan antara peneliti dengan pelaksana kebijakan untuk mengidentifikasi hambatan pelaksanaan kebijakan secara lebih baik,
3. menentukan seberapa banyak bukti yang diperlukan untuk menyusun kebijakan yang berdampak luas dan
4. memproduksi bukti yang dibentuk untuk mengkampanyekan perubahan kebijakan dan implementasinya.

Para pembicara berasal dari Population Council, USAID, WHO dan Ghana Health Service. Sementara, para peserta berasal dari berbagai institusi penelitian maupun pembuat kebijakan, dari Eropa, Amerika, Asia dan Afrika. Ian Askew dari Population Council sebagai pembicara pertama memaparkan tentang berbagai metode review yang dapat digunakan untuk mensintesa hasil-hasil penelitian, yaitu systematic review, realist review dan rigorous review. Ada beberapa referensi yang digunakan oleh pembicara untuk mendefinisikan systematic review, antara lain dari Cochrane, Institute of Medicine US National Academic of Sciences dan UK National Institute for Health and Clinical Excellence. Jika systematic review harus dimulai dengan pertanyaan yang jelas, menelusuri literatur hingga memperkirakan adanya risiko, maka rigorous review dimulai dari diskusi umum dan tidak selalu disertai dengan literatur. Realist review merupakan upaya untuk mengidentifikasi kausal utama yang kompleks dan menjelaskan bagaimana review ini bekerja dalam konteks spesifik untuk menghasilkan outcome tertentu.

Salah satu contoh yang diangkat oleh Shawn Malarcher (USAID) sebagai pembicara selanjutnya adalah program HIP. Bedanya program HIP dengan program-program lain diantaranya adalah bukti-bukti direview, disintesa dan dikemas khusus untuk program manager, bukti-bukti yang digunakan rigorous namun realistis, serta dampak terhadap penggunaan kontrasepsi lebih luas, dapat direplikasi, jangka panjang hingga biayanya dapat ditekan.

Salah satu hal yang mendapat penekanan pada sesi ini adalah peran peneliti dan bagaimana menyatukan para peneliti dan pengambil kebijakan dalam satu proses pembelajaran. Menurut Nhan Tran (WHO) lesson learnt yang tidak boleh dilupakan adalah bagaimana mendukung proses peningkatan kapasitas pengguna hasil penelitian dan penelitiitu sendiri terhadap suatu program, bukan sekedar bagaimana mengaplikasikan hasil riset ke tahap implementasi. Isu-isu kedepan menurut Tran antara lain:

• Bagaimana meningkatkan kapasitas dari sebuah program,,
• Bagaimana meningkatkan kualiats data yang sudah ada untuk mendukung implementasi,
• Bagaimana memberikan insentif untuk program-program yang lebih berorientasi pada praktek,
• dan menyelaraskan berbagai pendanaan program penelitian untuk proses pembelajaran yang lebih melekat dan lebih intensif,

Contoh yang sudah pernah dilakukan oleh WHO dalam Alliance adalah bagaimana menggunakan data untuk pembuatan kebijakan, meningkatkan kualitas data, meningkatkan kemampuan analisis data, konsultasikan hambatan penggunaan data dan sebagainya. Kegiatan lain contohnya adalah bagaimana memfasiliitasi pengguna implementation research untuk mendukung pengambilan keputusan. Ada penelitian-penelitian dalam topik ini yang kemudian didanai oleh WHO. Monitoring dan evaluasi harus bisa menghasilkan bukti yang berkelanjutan. Hanya peneliti yang peduli dengan istilah "Monev" atau M&E, para pengambil kebijakan tidak peduli dengan istilah-istilah seperti itu. Hal yang dipentingkan adalah konten dan konteksnya. Jadi jangan memaksakan istilah-istilah dalam penelitian kepada para pengambil kebijakan.

Jenis-jenis bukti yang bisa digunakan tidak selalu harus dalam bentuk publikasi atau literatur, melainkan bisa juga dalam bentuk pengetahuan, informasi, ide dan ketertarikan, politik bahkan ekonomi. Hal tersebut dipaparkan oleh Karen Hardee (Population Council). Ia mengangkat contoh pemberian penyuluhan dan terapi bagi para penderita HIV di India. Dokter bekerja dalam suatu sistem yang berbeda dengan para peneliti dan pelaksana progam HIV. Ini ynag menyebabkan banyak hal kurang selaras dalam menjalankan program HIV tersebut. Oleh karenanya, program manager HIV harus paham dengan lingkungan dimana program tersebut akan diimplementasikan agar lebih optimal.

Patrick Kuma Aboagye (Ghana Health Service) sebagai pengambil kebijakan di level district dan pelaksana kebijakan yang dibuat di level nasional. Ia memberi contoh kasus hasil penelitiannya mengenai pelaksanaan program KB khususnya pemasangan implan yang dilakukan oleh para kader kesehatan. Selain itu juga dapat meningkatkan efektivitas dan keselamatan pasien, karena beban bidan menjadi lebih ringan dengan adanya bantuan dari para kader. Hal ini dilatarbelakangi oleh semakin meningkatnya kebutuhan akan pengendalian kelahiran. Dengan meningkatkan kemampuan dan peran kader, cakupan KB lebih tinggi, kesadaran masyarakat meningkat untuk mengendalikan kelahiran, tidak ada komplikasi dan angka drop out (removal) menurun. Namun para pengambil kebijakan tidak setuju dengan hal tersebut, karena dianggap bukti yang mendukung masih kurang.

Sesi ini dilanjutkan dengan diskusi yang menarik dan hangat, dimana interaksi antara pembicara dengan peserta dan antar-peserta cukup intensif. Banyak poin penting dan pembelajaran yang dapat disimpulkan dari sesi ini, antara lain bahwa peneliti tidak bertugas untuk mengubah pembuat kebijakan menjadi peneliti juga, melainkan bagaimana menghasilkan feedback dari hasil penelitian pada para pembuat kebijakan tersebut.

Komponen penting dari pengambilan keputusan adalah:

• value dari keputusan
• karakter partisipatori dari pengambilan keputusan, yaitu ada fairness dan engagement di dalamnya.

Peneliti perlu terlibat dalam pengambilan keputusan dan sebaliknya pembuat kebijakan harus memiliki akses terhadap data yang baik.

Berbagai pertanyaan kunci perlu dilihat lagi, antara lain: pendekatan mana yang akan digunakan, konteks mana yang tepat dari sebuah bukti, bagaimana melibatkan para pelaksana kebijakan dalam agenda penelitian, bagaimana meng-handle ideologi, siapa mendengar siapa dan kebijakan apa untuk siapa. (pea)

Reporter: Putu Eka Andayani

Satellite Session R.1.44

The Case For Implementation Research and Delivery Science

Sesi ini merupakan sesi satelit dalam The Third Global Symposium on Health Systems Research di Capetown, 30 September-3 Oktober 2014. Tujuan dari sesi ini adala pertama. mendiskusikan definisi implementation research, apa masalah prioritas yang dapat diteliti dalam implementation research dan bagaimana implementasinya. Kedua, mensosialisasikan draft 'Statement on Advancing Implementation Research and Delivery Science' yang dibuat oleh Alliance of Health Policy and Research Systems. Pembicara adalah perwakilan Alliance of Health Policy and Research Systems, USAID dan World Bank.

Laporan ini perlu ditulis agar para peneliti kesehatan masyarakat mendapat pengetahuan baru tentang apa dan bagaimana implementation research serta peluangnya untuk diterapkan pada konteks Indonesia. Struktur/agenda kegiatan yang dilaporkan. Sesi dimulai dengan penjelasan dari perwakilan USAID dan World Bank tentang berbagai riset yang telah dilakukan. Menurut USAID, contoh-contoh topik implementation research adalah hal-hal yang terkait dengan MDGs dan post MDGs 2015 seperti Kesehatan Ibu dan Anak, family planning, HIV AIDS. Menurut World Bank, area yang perlu implementation research termasuk masalah-masalah kesehatan yang selama ini neglected diseases serta evaluasi impact maupun cost-effectiveness. Hal yang lain yang perlu diperhatikan adalah bagaimana menghasilkan riset yang lebih cepat dan sustainable. Beberapa hal yang digaris bawahi dalam implementation research adalah:

1. Implementation research harus fokus pada masalah penelitian yang menarik bagi pengambil kebijakan;
2. Pelibatan pelaksana program dalam riset
3. Penelitian dasar seperti penelitian biomedik harus selalu dikaitkan dengan implementasinya.

Pembicara berikutnya dari WHO menjelaskan tentang draft 'Statement on Advancing Implementation Research and Delivery Science' dimana ditekankan bahwa pelibatan pelaksanaan program dalam implementation research adalah keharusan. Riset perlu dikaitkan dengan kebijakan dan pengambilan keputusan. Hal tersebut menjadi dasar bahwa pelibatan pelaksana program (bahkan sebagai Principal Investigator) dianggap suatu hal yang harus dilakukan. Implementation research dengan menggunakan data-data lokal juga perlu dipromosikan.

Daftar abstrak atau power poin atau video yang terbuka untuk umum. Draft statement dapat dibuka di link berikut:
http://www.who.int/alliance-hpsr/news/CTStatement.pdf?ua=1 

Reporter: Ari Probandari

Satellite Session 1.43 – 1.44

Performance Based Incentive Research

Incentivizing Quality in Maternal, Neonatal and Child Health Service

Strategi performance-based incentive (PBI) termasuk result-based financing (RBF) telah diterapkan secara luas di low- and middle-income countries (LMICs) untuk mencapai target dalam pelayanan kesehatan, outcome kesehatan dan cost containment. Saat ini, rata-rata strategi PBI dari sisi supply di LMICs lebih berfokus pada unit pelayanan kesehatan untuk mengatasi masalah sangat rendahnya utilisasi faskes dibandingkan dengan fokus pada pengukuran kualitas pelayanan. Hal yang harus disadari ialah kualitas pelayanan penting bagi kesinambungan program, sehingga kini mulai banyak negara dari LMICs yang mencari pengukuran-pengukuran kualitas pelayanan yang berhubungan dengan peningkatan outcome kesehatan, untuk dimasukkan dalam sistem PBI.

Hal tersebut menjadi dasar dikembangkannya materi dalam sesi ini. Sebastian Bauhoff, seorang leader dalam Tehnical PBI dari University Rresearch Co., USA bertindak sebagai moderator. Para pembicara antara lain Stephen Brenner (peneliti dari Heidelberg University, Jerman), Fannie Kachale (Direktur Reproductive Health, Kemenkes Malawi), Ronald Mutasa (Health Specialist dari World Bank Group, Washington DC) yang kali ini diwakili oleh salah satu anggota timnya dan Jurrien Toonen (Senior Advisor, Dutch Royal Tropical Institute Netherland).

Salah satu poin menarik dari diskusi pada sesi ini adalah penggunaan balanced scorecard bukan hanya untuk mengukur kinerja dan mutu outcome kesehatan pada program pemberian insentif untuk peningkatan mutu layanan ibu dan anak, melainkan dimulai dari prosesnya. Ada beberapa keuntungan menggunakan BSC, antara lain adanya feedback yang dapat digunakan untuk menyusun strategi selanjutnya dalam implementasi program. Namun pembicara juga mengungkapkan beberapa kelemahannya antara lain tidak terlihat apakah prosesnya sudah baik, bagian mana dari proses yang sudah lengkap atau tidak lengkap, serta bagaimana caranya mengetahui bagian mana yang perlu diperbaiki dan dimodifikasi.

Pada konsep Result-Based Financing, ada tiga hal yang perlu menjadi fokus, yaitu cost-effectiveness, kejujuran dan equity. Cost effectiveness misalnya apakah alokasi anggaran untuk pengadaan komputer memang betul meningkatkan kinerja pelayanan atau justru pemborosan. Konsep kejujuran dalam pengukuran kinerja hanya dapat diterapkan jika ada check and balance terkait dengan mutu pelayanan. Equity terkait dengan situasi dimana terkadang sulit mengeluarkan staf atau anggota tim meskipun yang bersangkutan under performance. Untuk itu, organisasi perlu mengembangkan sistem pay for performance untuk memastikan terjadinya keadilan diantara saf dan anggota tim.

Menurut para panelis, langkah selanjutnya yang perlu dilakukan untuk lebih memahami dan memudahkan implementasi konsep PBI dan RBF yaitu:

1. adanya rasa kepemilikan terhadap program dari dinas kesehatan setempat (kasus Malawi),
2. memahami mengapa sistem tersebut bisa bekerja dengan baik dan bagaimana cara kerjanya dan nyang tidak kalah pentingnya memahami bagaimana mendefinisikan kualitas pelayanan dalam konteks penelitia,n
3. dokumentasi untuk melakukan perbaikan-perbaikan di masa depan, misalnya bagaimana memberi insentif bagi supervisor dan manajer untuk memastikan adanya feedback untuk menjaga kualitas pelayanan,
4. kemampuan dalam melihat intervensi potensial yang dapat dilakukan.

Reporter: Putu Eka Andayani

Satellite Session 1.41

Social Exclusion and Health System: How do vulnerable groups experience health system?

Sesi ini mempresentasikan pengalaman-pengalaman riset pada kelompok rentan yang biasanya terpinggirkan/marginal. Mereka yang termasuk dalam kelompok rentan antara lain masyarakat migran, orang asli/aborigin, orang yang dikucilkan atau tidak mendapat pelayanan dari program karena jarak sosial dan jarak fisik yang jauh, usia tua, pengungsi, dan kelompok disable. Sesi ini mempresentasikan enam hasil penelitian dari beberapa negara yaitu Ethiopia, Australia, India, Afrika Barat, dan Afrika Selatan.

Penelitian oleh Befirdu Jimu di Ethiopia tentang "Persepsi tentang seks yang tidak aman dan penggunaan kontrasepsi oleh para perempuan migran" menunjukkan bahwa mereka sering mendapat perlakuan tidak baik secara seksual dari para perantara yang menguruskan visa dan pekerjaannya di Arab Saudi. Mereka juga dipaksa untuk menjual seks secara komersial. Pengetahuan mereka tentang seks yang tidak aman serta penggunaan kontrasepsi sangat rendah. Mereka berpendidikan sangat rendah dan kjetika akan berangkat, mereka tidak dibekali dengan pelatihan dalam bahasa yang mereka mengerti. Mereka beresiko terhadap seks yang tidak aman dan meningkatkan kesadaran untuk menggunakan kontrasepsi adalah hal yang sangat kritis, karena hal ini merupakan hak kesehatan reproduksi bagi mereka.

Dari Australia, penelitian oleh Kelaher dkk, tentang keterlibatan masyarakat Aborigin dalam "health regional governance" atau tata kesehatan daerah sangat berhubungan dengan perbaikan outcome kesehatan mereka dan bagi reformasi kesehatan Australia. Penelitian diadakan pada Juli 2008-Desember 2012 dan pengukuran dilakukan sebelum terbentuknya "Indigenous Health National Partnership Agreement (IHNPA)" dimana serapan kesehatan masyarakat dan "preventable hospitalization" dinilai. Setelah adanya IHNPA, terjadi serapan yang lebih tinggi dalam penilaian kesehatan dan terjadi penurunan drastic angka hospitalisasi dari beberapa tindakan yang seharusnya dapat dicegah. Utamanya, masyarakat Aborigin mempunyai suara yang lebih kencang di pemerintahan.

Namun, lain halnya dengan penelitian Peterson dkk, dalam penelitian tentang bagaimana pengalaman hidup sebagai pengungsi dialami, dan bagaimana informasi tentang kesehatan diberikan. Penelitian ini unik karena merekrut pengungsi sendiri untuk mengakses/mencapai masyarakat yang sulit dijangkau yaitu pengungsi itu sendiri. Lima orang peneliti pengungsi menceritakan bagaimana kehidupan sesama pengungsi di Brisbane, Australia. Mereka bingung terhadap komplesitas sistem kesehatan. Lalu, tentang masalah budaya mengancam konsultasi kesehatan, trust/kepercayaan antara pengungsi dan health providers, rasisme, bahasa yang tidak dipahami, dan sebagainya juga teridentifikasi. Strategi yang diusulkan untuk memperbaiki kesehatan mereka adalah memperbanyak penelitian bersama dengan pengungsi agar tercapai peningkatan keterlibatan dengan health provider dan juga memperbesar kapasitas masyarakat, untuk memperbaiki "health literacy," tentu saja dengan fokus untuk memperbaiki outcome kesehatan.

Di Gujarat, India, penelitian Nanjappan dkk, tentang suatu kelompok masyarakat yang disebut "Dalit" dilakukan untuk mengetahui konsekuensi politik dan sosial ekonomi karena menjadi "Dalit." Dalit adalah kasta terendah di India dan umumnya dikenal di Gujarat. Penelitian ini mewawancarai wanita "Dalit" yang rata-rata tidak mempunyai tanah dan ternak, serta dipaksa untuk mencari pekerjaan keluar desanya sebagai pekerja bangunan dan pekerja tambang. Mereka dianggap kotor dan hina, bahkan orang melecehkan mereka. Wanita "Dalit" ini mengatakan mereka tidak pernah bergaul dengan masyarakat di sekitarnya. Hubungan dengan masyarakat selalu ditandai dengan penghinaan dan caci maki. Mereka juga tidak diikutkan di dalam program suplementasi gizi yang ada di Gujarat. Walaupun kesehatan dan pelayanan kesehatan adalah hak dan dilindungi oleh undang-undang yang ada, "Dalit" mempunyai kondisi yang kritis karena tidak tersentuh oleh proteksi negara. Politisi dan pengambil keputusan di bidang kesehatan serta penyedia layanan kesehatan harus memikirkan hal ini dan menyamakan hak mereka dengan warga masyarakat yang lain.

Dua paper lain adalah tentang keikutsertaan lansia dalam program asuransi yang disebut "Social Health Protection (SHP)" di Afrika Barat.; serta keikutsertaan warga yang mempunyai masalah kesehatan mental di Cape Town. Mayoritas lansia di Afrika Barat tidak terdaftar dalam skema perlindungan SHP karena mereka justru tidak diharuskan membayar premi. Akibat tidak membayar premi, mereka (seperti) tidak diberi informasi sehingga mereka tidak mendaftarkan diri. Hal lain juga ditemukan bahwa walaupun premi tidak membayar, tetapi untuk mendapatkan kartu mereka harus membayar registrasi. Solusinya, agar para lansia mendaftar, mereka harus diberi informasi, tidak perlu membayar registrasi, dan perlunya pengurusan kartu dibuat di mayarakat terpencil Senegal. Kasus yang hampir sama juga terjadi di Afrika Selatan. Di Cape Town, orang dengan penyakit mental dieksklusikan karena mereka dianggap "defaulter" atau orang yang lalai. Mereka tidak mendapatkan informasi, akses pelayanan, dan sebagainya karena sering lupa bahwa mereka punya janji kepada health provider. Mereka dianggap sebagai orang yang lalai atau tidak peduli, dan mempunyai interaksi negatif dengan pemberi layanan. Penelitian ini telah mengungkapkan mekanisme bagaimana kelompok masyarakat tersebut diekslusi dari pelayanan kesehatan dan menunjukkan poin-poin yang secara sistematis harus dilihat pemerintah untuk memasukkan mereka secara sistematis dalam sistem layanan kesehatan.

Kasus dalam presentasi pelitian-penelitian di atas juga banyak terdapat di Indonesia secara keseluruhan. Keadaan dan kesehatan orang-orang yang rentan seperti TKW/TKI, masyarakat terpencil dan asli, pelayanan pada lansia, masyarakat miskin, dan lain-lain banyak yang belum diteliti. Informasi tentang kelompok ini belum banyak digali dan diteliti.

Reporter: Retna Siwi P

Satellite Session 2.61 - 2.63/Part 1

Process, Methods And Stakeholders in Knowledge Translation and Participatory Decision-Making

Sesi ini menyajikan beberapa hasil penelitian yang menjadi contoh penerapan dari participatory decision making. Penelitian pertama disampaikan oleh Colin Baynes, seorang manajer program dari Ifakara Health Institute, Columbia University, Tanzania. Penelitiannya mencoba menjelaskan mengenai bagaimana task shifting pada tenaga kesehatan dalam program KB injeksi mempengaruhi pembelajaran masyarakat, proses partisipasi dan transfer pengetahuan untuk memperkuat sistem kesehatan.

Total ada 101 desa yang terlibat, 50 diantaranya dengan tenaga kesehatan dan 51 tanpa tenaga kesehatan yang dievaluasi dengan menggunakan indikator mencapaian layanan ibu dan anak melalui survey demografis. Dengan menerapkan Participatory Action Research (PAR), ia dan timnya antara lain memberdayakan populasi kunci untuk membangun strategi organisasi dan mencari solusi, mengembangkan milestone yang didorong oleh kapasitas lokal dalam menemukan solusi dan learning by doing. Hasilnya, terjadi perubahan sikap dan perilaku masyarakat dari yang tadinya tidak percaya atau bahkan menolak, menjadi menerima dan siap menggunakan alat kontrasepsi injeksi. Namun masih ada tantangan berupa kesinambungan sumber daya hingga pengaruh budaya dan kepercayaan terhadap alat pengatur kehamilan.

Penelitian kedua terkait dengan pengendalian tembakau yang dilakukan atas kerjasama antar sektor di India. Penelitian yang dilakukan oleh Pragati Hebbar (Advocacy Officer, di Institute of Public Health Bangalore, India) dan timnya ini melibatkan kepolisian, pemerintah kota, sektor transportasi, informasi, pendidikan, serta sektor kesehatan itu sendiri. Intervensi yang dilakukan antara lain pemasangan signage dan berbagai petunjuk terkait larangan merokok di area publik dan bus umum oleh polisi dan mengedukasi masyarakat. Pembelajaran yang didapat adalah pembuat kebijakan perlu mempertimbangkan isu-isu implementasi. Peran yang jelas dalam menginstitusionalisasi implementasi dan meningkatkan motivasi dan kemampuan, serta review secara terus menerus merupakan komponen penting untuk mentransformasi kebijakan ke pelaksanaannya. Diperlukan kepemimpinan dalam sektor pemerintah maupun swasta. Selain itu, pekerjaan yang melibatkan antar-sektor seperti ini membutuhkan perlu selalu didorong secara aktif, perlu jaringan kerja yang nyata serta kerangka kerja kebijakan sebagai pendukung.

Penelitian ketiga yang dipresentasikan oleh Nasreen Jessani, seorang calon PhD di John Hopkins Bloomberg School of Public Health, USA. Penelitian ini sedikit berbeda dengan riset-riset lainnya karena meneliti dari aspek penghasil pengetahuan, yaitu universitas, untuk mencari jawaban apakah ada "broker" pegetahuan akademik di Kenya. Ada enam perguruan tinggi di Kenya yang menjadi tempat penelitian, dimana sebuah eksplorasi terhadap jaringan riset-ke-kebijakan di berbagai fakultas dilakukan. Dari rantai riset ke kebijakan, ternyata pihak-pihak yang terlibat dapat digolongkan kedalam tiga kelompok, yaitu knowledge producers, knowledge brokers dan knowledge users. Di Kenya, yang tergolong penghasil pengetahuan antara lain institusi akademik, Think Tanks, unit penelitian milik pemerintah dan NGOs. Yang tergolong knowledge brokers antara lain media, organisasi advokasi, KT Platforms dan bahkan juga ada institusi akademik. Knowledge users antara lain masyarakat, praktisioner, pengambil keputusan dan pembuat kebijakan serta stakeholder lain (sektor privat dan kelompok lain yang berkepentingan). Penelitian ini berhasil membuktikan bahwa academic knowledge brokers (AKB) memang benar ada yang berperan menghubungkan antara academic researcher dengan pembuat kebijakan. AKB seringkail bersifat invisible, memiliki posisi yang unik di lingkungan akademis, berkemampuan tinggi serta kredibel. (pea)

Reporter: Putu Eka Andayani

Satellite Session 1.43 - 1.44

The Role of Non-Traditional Health-Care Providers

Sesi ini mempresentasikan penelitian pada logistik ketersediaan pemberi layanan kesehatan non-tradisional namun bukan dokter yang telah berpraktek di banyak negara. Mereka adalah kader (dalam istilah international), asisten apoteker, bidan (dengan pendidikan minimal) atau provider tingkat menengah dan melihat peran mereka dalam meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan yang harus disediakan oleh sistem kesehatan "utama" dan apa saja tantangan-tantangan yang mereka hadapi.

Berbeda dengan istilah kader di Indonesia yang biasanya adalah penduduk setempat yang bekerja secara sukarela, kader di sini adalah mereka yang berpendidikan SMA tetapi dilatih menjadi pekerja sosial selama 3-6 bulan pelatihan. Pelatihan kader seperti ini telah dilakukan di banyak negara seperti India, Malawi, Nepal, dan Afrika. Dalam keadaan pasokan pekerja pelayanan kesehatan yang terbatas, mereka dapat menjadi tumpuan pelayanan kesehatan jika diatur dengan baik.

Brown dkk, dari People that Deliver (PtD) Denmark melakukan evaluasi "supply-chain management (SNM)" di Burkina Faso, the Dominican Republic, Ethiopia, Indonesia, Liberia, Mozambique, dan Namibia namun hanya lima yang dapat dilaporkan. Di negara-negara ini telah dilatih petugas kesehatan yang akan membantu mengatasi askes. Penyelenggara kegiatan kemudian diwawancarai tentang penyelenggaraan dan pelaksanaan penempatan mereka dalam mengatasi masalah supply. Secara umum, penyediaan pemberi kesehatan dari masyarakat ini memerlukan waktu lama karena harus melihat penerapan dan evaluasinya di lapangan. Selain itu, diperlukan reformasi persepsi, kebijakan dan praktek, karena sudah terbiasa dengan health provider yang standar; perlu mengkonversi pengeluaran sekarang menjadi investasi, dan melihat pada keuntungan secara akumulatif, dan terakhir harus country-driven. Jika hal tersebut tudak dilakukan, maka pengadaan tenaga kesehatan yang dikembangkan akan sulit diterima.

Selanjutnya adalah presentasi Crawford tentang meningkatkan akses dan penggunaan obat yang rasional di Malawi melalui pelatihan asisten apoteker. Dia memulai presentasinya dengan keterbatasan staf farmasi akan menghasilkan pencatatan data dan management obat yang buruk. Kualitas data yang buruk akan mengakibatkan seringnya kekurangan obat. Banyak juga terjadi adanya personel yang tidak memiliki kualifikasi di bidang obat tetapi memberikan obat kepada pasien, sehingga klinisi akan menghabiskan waktu di logistik dan pemberian obat. Program ini merupakan program 3 tahun kerjasama kementrian kesehatan Malawi dengan University of Washington dengan mendidik 150 siswa menjadi asisten apoteker selama 2 tahun. Tujuan pemerintah adalah mendidik 650 siswa sampai tahun 2020. Materi pelatihan lebih banyak praktek daripada di kelas. Sebelum pelatihan, sebanyak 65% dokter mengatakan menghabiskan waktu untuk urusan logistikobat, setelah pelatihan dan penerapan, hanya kurang dari 10% yang menghabiskan waktu mengurusi obat. Mereka juga mengatakan senang karena telah mampu fokus kepada pelayanan pasien daripada mengurusi masalah obat.

Pengalaman di Malawi hampir sama dengan yang terjadi di India di Provinsi Chhattisgarh. Mereka telah mendidik Rural Medical Assistant (MHA) dan Rural Health Practitioners (RHP) selama tiga tahun dan mereka berperan membantu dokter untuk melayani pasien. Dalam perkembangannya, banyak yang tidak tertarik dan pelatihan ini harus ditutup di tahun 2008. Namun demikian, kurang lebih 1000 RHP sudah dididik di provinsi tersebut. Pada tahun 2006, di Assam, pelatihan yang sama sudah dilakukan. Pada tahun 2013, telah ditempatkan 370 RMA di pusat kesehatan masyarakatnya, sehingga mereka maksimal dalam berperan secara kuratif, promotif, dan preventif. Keberhasilan ini telah membentuk persepsi pembuat kebijakan di India untuk bisa menerima mereka sebagai tenaga kesehatan tingkat menengah. Tantangannya adalah, karena banyaknya "quack" di India, banyak dari mereka yang kemudian menyebut dirinya dokter dan melakukan praktek pengobatan di luar pengawasan dokter yang sesungguhnya.

Di Nepal, hal yang sama diterapkan untuk kesehatan ibu. Nepal telah mendidik dan menempatkan sekitar 4000 wanita "skilled birth attendants (SGAs)" yang dapat dipanggil sewaktu-waktu selama 24 jam. Namun penelitian oleh Alison Morgan dari Nossal Institute for Global Health, University of Melbourne ini hanya mewancara 22 orang wanita SGA. Para informan ini mengakui ada beberapa factor yang dibutuhkan agar lingkungan dapat menerima mereka, termasuk adanya dukungan yang terus-menerus terhadap mereka, infrastruktur yang memadai, supply dan obat yang adequate, serta jalur rujukan yang tepat dari sisi waktu maupun tempat. Mereka juga mengatakan bahwa lebih baik bekerja berpasangan daripada sendirian. Dengan adanya informasi dari penelitian ini, peneliti mengatakan bahwa pedoman kesehatan ibu harus diubah dan memasukkan di dalamnya semua temuan yang ada dalam penelitian ini.

Di Indonesia, pelatihan dan pendidikan seperti ini sudah banyak dilakukan. Namun, penelitian untuk mengevaluasi keberadaan mereka jarang dilakukan. Pelatihan setahun atau dua tahun kepada bidan desa adalah hal yang sama seperti di Nepal, namun banyak hal harus dievaluasi dari program tersebut dan hasilnya perlu untuk disebarluaskan.